狂犬病暴露预防处置规范专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狂犬病暴露预防处置规范,狂犬病暴露预防处置规范,第1页,狂犬病,狂犬病是由狂犬病毒引发一个人兽共患传染病,狂犬病毒主要经过破损皮肤或粘膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主要为急性、进行性、几乎不可逆转脑脊髓炎，,病死率100,狂犬病 可防、可控、不可治,狂犬病暴露预防处置规范,第2页,狂犬病病毒理化特征,对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下）、碱（PH 10以上）敏感，轻易被杀灭,对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒,不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、重复冻融有一定抵抗力,狂犬病暴露预防处置规范,第3页,人狂犬病预防标准,人狂犬病预防,暴露前免疫,暴露后处置（预防性治疗）,狂犬病暴露定义,指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒动物唾液或组织,狂犬病暴露预防处置规范,第4页,暴露前免疫,定义：,指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前疫苗接种,适用人群：,含有暴露于狂犬病风险人群,与犬猫等动物接触较多人员,狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病试验室工作人员和护理病人医务人员,前往狂犬病高发地域工作或旅游者及高发地域儿童,狂犬病暴露预防处置规范,第5页,暴露前免疫程序,基础免疫,0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗,加强免疫,连续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长久维持狂犬病中和抗体保护水平,who提议：定时测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强,狂犬病暴露预防处置规范,第6页,暴露前疫苗接种禁忌症,免疫缺点病人不提议暴露前免疫,妊娠妇女、发烧及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射,如处于高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一个疫苗过敏者，可更换另一个疫苗继续原有免疫程序,狂犬病暴露预防处置规范,第7页,暴露前免疫优点,保护,高暴露风险职业人群,狂犬病高发地域，假如有足够疫苗供给，能够提议儿童接收暴露前免疫而取得抗体保护,那些可能意识不到暴露人或没有条件及时进行暴露后处理人,简化,与暴露后免疫相比，可降低所需疫苗针次和剂量,无须使用抗狂犬免疫球蛋白,狂犬病暴露预防处置规范,第8页,暴露后分级,I级暴露：接触或喂养动物，或者完好皮肤被舔,II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血轻微抓伤、擦伤,提醒：,仔细观察暴露处皮肤有没有破损，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当初测试用）,狂犬病暴露预防处置规范,第9页,暴露后分级,III级暴露：,单处或多处贯通性皮肤咬伤或抓伤,“贯通性”最少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,破损皮肤被舔,提醒,：皮肤皲裂、抓挠等造成微小皮肤破损,开放性伤口、粘膜被污染,提醒,：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,狂犬病暴露预防处置规范,第10页,暴露分级与处置,疫苗注射应该在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行,级暴露,级暴露,级暴露,接种疫苗,注射被动,免疫制剂,伤口处理,伤口处理,如确认皮肤完好且无感染危险,接种疫苗*,如不能确认,普通人群,免疫功效低下或被可疑疯动物伤及头面部者,完好皮肤被舔,裸露皮肤被轻咬,单处或多处贯通性,皮肤咬伤或抓伤,无出血轻微,抓伤或擦伤,开放性伤口、粘膜被污染,破损皮肤被舔,接触或喂养动物,不需处置,狂犬病暴露预防处置规范,第11页,暴露后处置标准,犬伤门诊医师在判定暴露级别，通知患者狂犬病危害及应采取处置办法后，应马上开展以下处置工作,I级暴露,确认病史可靠则不需处置,“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，提议参考级暴露进行处置,狂犬病暴露预防处置规范,第12页,暴露后处置标准,II级暴露,马上处理伤口并接种狂犬病疫苗,级暴露者免疫功效低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，按照,级暴露处置,III级暴露,马上处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随即接种狂犬病疫苗,狂犬病暴露预防处置规范,第13页,伤口处理,伤口处理包含,彻底冲洗和消毒处理,伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理,水流冲洗机械力量能有利于降低伤口病毒残留量,狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感,彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染风险,狂犬病暴露预防处置规范,第14页,伤口处理步骤,首先检验受伤情况且统计：尤其是受伤严重必须要详细统计，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为未来可能纠纷提供证据,伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围15cm最好是两遍,消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损伤较严重伤口冲洗时很痛苦需要麻醉,狂犬病暴露预防处置规范,第15页,伤口冲洗,用20%肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力流动清水交替彻底清洗、冲洗全部咬伤和抓伤处最少15分钟,然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最终用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，防止在伤口处残留肥皂水或清洗剂,较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全方面彻底,20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要防止共用肥皂交叉污染,狂犬病暴露预防处置规范,第16页,消毒处理,彻底冲洗后用2-3%碘酒、3-5%碘伏或75%酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织较多，应首先给予去除,清洗或消毒时假如疼痛猛烈，可给予局部麻醉,伤口处理含有极大意义，不论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,患者拒绝必须签字,狂犬病暴露预防处置规范,第17页,伤口处理注意,尽可能防止伤口缝合，轻微不包扎，可用透气性辅料覆盖创面,伤口较大或面部重伤影响面容或功效时，确需缝合，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时（大于2小时）后再缝合和包扎,伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使用抗菌素，以控制其它感染,狂犬病暴露预防处置规范,第18页,伤口缝合次序,冲洗伤口,清创,应用被动免疫制剂,缝合伤口,注射疫苗,假如就诊时伤口已缝合，标准上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,狂犬病暴露预防处置规范,第19页,特殊部位伤口处理,头部：伤口清创前应剃去伤口局部头发，头皮血供丰富，轻易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血，大伤口要缝合止血,面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小药品，应该选取碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美观，尽可能一期缝合,颈部：后颈要剃去伤口周围头发；注意伤口深部大血管、神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管，处理伤口时不能误伤神经,狂犬病暴露预防处置规范,第20页,特殊部位伤口处理,四肢：相对简单，尤其注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管,肩背部伤口处理尤其是浸润注射时要注意深度控制预防气胸,眼部：用无菌生理盐水冲洗，普通不用任何消毒剂，被动免疫制剂能够应用,口腔：最好在口腔专业医师帮助下完成，冲洗时保持低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息,外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，防止污染深部粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后允许时间内马上缝合伤口，方便功效恢复,狂犬病暴露预防处置规范,第21页,伤口处理小结,伤口处理非常主要,经过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，降低发病率及延长潜伏期,狂犬病暴露预防处置规范,第22页,被动免疫制剂,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,种类：人源狂犬病免疫球蛋白和马源抗狂犬病血清,被动免疫制剂适用人群：,III级暴露者,免疫功效低下者II级暴露者,伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯 动物时II级暴露者（一犬伤多人）,原理：直接中和伤口处理时残留病毒，最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,狂犬病暴露预防处置规范,第23页,被动免疫制剂,人源免疫球蛋白,优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，不需做皮试，半衰期21天左右,缺点：理论上存在感染HIV/HCV风险，价格较高，供给量难确保,马源抗狂犬病血清,优点：不存在感染HIV/HCV危险，价格较低，供给量确保,缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，有过敏风险，必须做皮试，半衰期14天左右,狂犬病暴露预防处置规范,第24页,被动免疫制剂注射方法和要求,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效,尽可能防止在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂,尽可能将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,防止屡次重复针刺进伤口,全部伤口均需覆盖,狂犬病暴露预防处置规范,第25页,被动免疫制剂,按照体重计算一次性足量注射,狂犬人免疫球蛋白按20IU/计算,抗狂犬病血清按40IU/计算,如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，假如允许可浸润注射,当全部伤口浸润注射后又剩下，应该将其注射到远离疫苗注射部位肌肉，暴露于胸部以上部位，注射在暴露同侧背部肌肉群，疫苗接种对侧；暴露于胸部以下部位，注射在暴露同侧大腿外侧肌群,狂犬病暴露预防处置规范,第26页,被动免疫制剂注射详细方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约0.51cm沿伤口纵轴进针，作环形全层注射,狂犬病暴露预防处置规范,第27页,注射注意事项（一）,防止直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超出伤口深度,浸润注射时应防止将被动免疫制剂注入血管内,手指或足趾需要浸润注射，须预防因加压浸润过量体液而使血液循环受损，引发缺血,当全部伤口进行浸润注射后还有剩下免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉，可降低抗原抗体中和反应及相互间效价影响,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩下免疫制剂，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内,狂犬病暴露预防处置规范,第28页,注射注意事项（二）,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如：斜方肌，疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,被动免疫制剂可与麻醉剂联用,伤口严重或有多处伤口（尤其是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射,当被动免疫制剂不足时，先确保头面部应用，其次是确保深、大伤口。伤口处理要愈加彻底，必要时延长伤口冲洗,狂犬病暴露预防处置规范,第29页,注射注意事项（三）,高度怀疑是疯狗时首次在双侧三角肌各注射合格疫苗,马源抗狂犬病血清应做过敏试验，反应阴性者，可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30分钟,皮试反应结果阳性者，提议改用狂犬病免疫球蛋白，如无法实施者，则采取脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克,实施动物源抗血清注射医疗卫生机构必须具备对过敏反应抢救能力,狂犬病暴露预防处置规范,第30页,马源抗狂犬病血清怎样做皮试？,抽取抗血清原液0.1ml,加0.9ml生理盐水,抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml,观察30分钟,狂犬病暴露预防处置规范,第31页,皮试结果判定（一）,阴性,皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其它不适反应,阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30分钟无反应,可一次性全量注射，但在注射期间严密观察接种者反应，注射后还须观察30分钟,弱阳性,如注射部位出现皮丘大于1cm或红晕大于2cm，尤其是形似伪足或有痒感者,必须用脱敏注射法,狂犬病暴露预防处置规范,第32页,皮试结果判定（二）,强阳性,局部反应尤其严重：皮丘大于1.5cm，伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等,提议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实 施时则采取脱敏注射法，并做好抢救准 备，以防发生过敏性休克,狂犬病暴露预防处置规范,第33页,脱敏注射法,将剩下0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏夜，分数次做皮下注射,第一次1ml，观察有没有紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加紧等，无反应则第二次2ml直至第四次4ml，依然无反应可迟缓全量注射,每次注射后观察30分钟,有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,狂犬病暴露预防处置规范,第34页,过敏性休克抢救,马上停用引发过敏药品，平卧、吸氧、抬高低肢，以确保脑和主要脏器供血,保持呼吸道通常，以防窒息，紧急情况时可用插管，环甲膜穿刺或者气管切开,心电监测，注意观察生命体征改变,药品抢救：首选肾上腺素而不是激素，马上皮下或肌肉注射肾上腺素0.3-0.5mg，必要时每15分钟重复，2-3次，严重者肾上腺素0.1mg，5分钟内静脉迟缓注入（1：10000）及5%GS250ml+1mg，以1-4ug/分连续静脉滴注,盐酸异丙嗪或苯海拉明50mg肌注,肾上腺皮质激素应用:地塞米松10-20mg静脉注射，氢化考松200-400mg/次 静脉滴注,无心跳，参考心肺复苏指南,狂犬病暴露预防处置规范,第35页,狂犬病疫苗,狂犬病疫苗内含一定量灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒免疫力，从而到达预防狂犬病发生目标。这种免疫力主要为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒中和抗体，另外也包含如病毒核蛋白诱导细胞免疫作用,狂犬病暴露预防处置规范,第36页,疫苗使用,应用人群：、级暴露者，及需接种疫苗级暴露者狂犬病是100%致死性疾病，所以妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有其它疾病，并不成为接种疫苗禁忌症，不论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗,接种时间：首次暴露后疫苗接种越早越好,人狂犬病潜伏期较长(普通为2-8周，长可达1年以上，平均约为66.9天，多数病例潜伏期集中于30-90天)，暴露者只要未发病，不论距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病可能性降至最低,狂犬病暴露预防处置规范,第37页,疫苗接种,接种程序：暴露后按照“0、3、7、14、28天”程序进行接种,狂犬病疫苗不分体重和年纪，每针次均接种1个剂量,注射部位：上臂三角肌肌内注射,2岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射,因为臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果，所以,禁止臀部注射,狂犬病暴露预防处置规范,第38页,疫苗接种,成人：上臂三角肌(咬伤,部位对侧),幼儿：大腿前外侧肌,绝对不应注射于臀部,狂犬病暴露预防处置规范,第39页,特殊情况下免疫,伤后延误处理时间怎样处置？,WHO推荐任何时间均应按新伤者方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。当某一针次出现延迟，起后续针次按延迟后免疫程序间隔时间对应顺延,延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？,注射第一针疫苗超出伤后7天者，无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清,狂犬病暴露预防处置规范,第40页,注意事项,不得把被动免疫制剂和狂犬疫苗注射在同一部位,禁止用同一注射器注射狂犬疫苗和被动免疫制剂,注射抗狂犬血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验,狂犬病暴露预防处置规范,第41页,再次暴露后处置,再次暴露后伤口处理,不论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不论距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理,再次暴露后疫苗接种,普通情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持最少1年，如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。,狂犬病暴露预防处置规范,第42页,再次暴露后处置,重新全程接种,及时彻底进行伤口处理,0,、,3,天各接种,1,剂,无需接种疫苗,0,、,3,、,7,天各接种,1,剂,六个月内,六个月,-1,年,1-3,年,3,年后,任何时间,完成全程接种狂犬疫苗者，不在需要使用被动免疫制剂,狂犬病暴露预防处置规范,第43页,特殊人群免疫,孕妇：合格狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿,哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿正常发育,新生儿和婴幼儿：新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功效尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并马上接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂,计划免疫接种期儿童：正在进行计划免疫接种儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其它疫苗，但优先接种狂犬病疫苗,狂犬病暴露预防处置规范,第44页,疫苗禁忌症,因为狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种,无禁忌症,过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和猛烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引发疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能防止上述行为。在此期间，还应尽可能防止使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药,狂犬病暴露预防处置规范,第45页,谢谢！,狂犬病暴露预防处置规范,第46页,