临床输血的细节控制专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床输血细节控制,中国医科大学从属盛京医院输血科,王秋实,临床输血的细节控制,第1页,本讲座重点,输血申请细节管理,输血治疗同意书填写管理,输血申请单送达细节管理,预定输血成份选择,急诊输血患者管理,特殊血型用血管理,血样采集、血液输注过程管理,临床用血程序,临床输血的细节控制,第2页,临床输血要遵照法律法规,中华人民共和国献血法1998年10月1日实施,传染病防治法,刑法,医疗机构临床用血管理方法1999年1月5日颁布,临床输血技术规范年6月2日颁布,传染病防治法,刑法,医疗废物管理条例,医疗事故处理条例,临床输血的细节控制,第3页,输血安全战略,建立国家协调采供血机构及质量体系。,低危人群中无偿献血者采集血液。,严格筛检血液。,科学合理用血：只给需要输血患者输注所必需血液成份。,采供血全部方面实施规范管理和操作,血液和血液制品病毒灭活。,临床输血的细节控制,第4页,世界卫生组织,认为,科学合理应用血液和血液制品就是输注安全血液制品,仅用于治疗可造成病人死亡或引发病人处于严重情况而不能用其它方法有效预防和治疗疾病。,临床输血的细节控制,第5页,临床医师在用血时应负哪些责任？,临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不输血者果断不输；能少输血者决不多输；如有输血指证要开展成份输血，尽可能不输全血。若患者符合本身输血条件，则应主动开展本身输血，不输或少输同种异体血,临床输血的细节控制,第6页,临床医师要熟悉采供血机构所提供血液及其成份规格、性质、适应证、剂量及使用方法,临床输血的细节控制,第7页,输血治疗时，临床医师须向家眷或病人说明输血目能会产生输血不良反应和经血液传输疾病，征得家眷或病人同意并签署输血治疗同意书。,输血治疗同意书必须与病历同时存档；输血前化验血型、血常规、HBsAg、抗HCV、抗HIV、ALT、梅毒血清试验；填写输血申请单；一次用血大于或等于ml(或10单位)报医务科审批。,临床输血的细节控制,第8页,在输血过程中，临床医师必须严密观察病人病情改变，如有异常反应，严重者要马上停顿输血，快速查明原因并作对应处理。全部输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细统计并填写输血不良反应回报单送交输血科。严重输血不良反应要及时向医务科汇报；,临床输血的细节控制,第9页,输血治疗后，临床医师要对输血疗效作出评价,临床医师应在病程统计中统计输血目标、血液品种、容量、开始时间、结束时间、有没有不良反应、输血疗效,临床输血的细节控制,第10页,输血申请,选择血液不适合用于患者,血浆和红细胞指证过宽,血浆输注适应症掌握不对,血小板输注时机,因无同型血输注而延误治疗，造成患者死亡,新生儿换血疗法血液,特殊血型、疑难配血输血掌握,临床输血的细节控制,第11页,输血申请时细节管理,完整填,写临床输血申请单,基本信息：姓名、血型、住院号、性别、年纪,病史信息：妊娠史、输血史、临床诊疗,输血信息：预定输血成份、输血目标、预定输血时间、用血性质（平诊用血、急诊、特急等）,受血者情况：血常规、输血传输疾病检测,医生信息：医生署名盖章、日期,临床输血的细节控制,第12页,输血申请细节管理（输血治疗同意书）,输血前通知谈话并签定输血治疗同意书,填写输血治疗同意书前，要进行输血传输疾病检验，并在医嘱上有时间先后次序标示，申请单上标明申请年、月、日、时,完整真实填写输血治疗同意书,通知可能输血情况,通知输血可能发生不良反应和输血传输疾病,通知输血费用和优惠条件,临床输血的细节控制,第13页,输血申请细节管理（输血治疗同意书）,非患者本人署名，要有授权同意书，并由授权人署名。,急诊输血患者应在输血前留取血标本待查，准确统计抽取标本日期及时间，输血申请单上注明“结果待报”，检验汇报出来后入病历,医患双方署名，盖章,输血治疗同意书与病历一同保留，门诊患者与申请单一起在输血科保留,临床输血的细节控制,第14页,输血申请细节管理（申请单送达）,临床输血申请单连同血标本于最少预定输血日期前1天送血库,凡申请少许血、大量血（超出mL）、特殊血液成份（如Rh阴性血或洗涤红细胞）最少于输血前23天送交申请单,临床输血的细节控制,第15页,输血申请细节管理（申请单送达）,特殊情况用血,如血液辐照、白细胞过滤等特殊标注,申请单送到后，双方签收，全名和时间,申请单和血样要由工作人员送，不允许家眷送,临床上一次用血或备血超出mL时要推行报批手续,临床输血的细节控制,第16页,输血申请细节管理（血液成份选择）,急性失血伴低血容量患者应选取晶体液或胶体液补充血容量，Hb100g/L能够不输红细胞,新鲜冰冻血浆不作为“补充营养”“提升免疫力”使用,正确了解新鲜血含义,输入红细胞体内存活率90%,2、3-DPG水平靠近正常,钾含量较低,保留时间：ACD抗凝血 5天 CPDA 10天,临床输血的细节控制,第17页,发烧患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血,术前本身贮血，亲友互助献血等执行临床输血技术规范相关要求,临床输血的细节控制,第18页,输血申请细节管理（急诊输血）,急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其它治疗时间而必须施行紧急输血,急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用血标本,假如患者处于失血性休克状态，抽不出血样，申请O型红细胞，不输全血,有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。,临床输血的细节控制,第19页,急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66KPa（80mmHg）左右可暂时不输血,对于那些低血压急需手术患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血理想场所,临床输血的细节控制,第20页,急诊输血时应尽快将输血申请单及血标本送血库，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血,血库在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时还未完成交叉配血试验,临床输血的细节控制,第21页,今后，尽快判定供、受血者血型并依据临床需要发出经交叉配血完全相合血液,在未知患者Rh(D)血型情况下，对于有生育能力女性（包含女童）不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞,如同型血液及其成份贮存量不能满足紧急输血需要，提议进行相容性输血,临床输血的细节控制,第22页,按上述相容性输血，受血者必须接收ABO血型配合红细胞（主侧配血相合），不要输全血,在进行相容性输血同时，应及时与血站联络，尽快供给与患者同型相合血液,临床输血的细节控制,第23页,输血申请细节管理（RH阴性患者输血）,择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。,患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家眷说明并征得同意。,临床输血的细节控制,第24页,输血申请细节管理（RH阴性患者输血）,患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力妇女（包含女童），最好输注Rh(D)阴性血,患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不马上输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一标准，先输Rh(D)阳性血抢救,临床输血的细节控制,第25页,尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期女性患者（包含女童）应输Rh(D)阴性血小板,Rh(D)阴性男性患者和无生育能力女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板,临床输血的细节控制,第26页,Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少许红细胞基质，但与完整红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险,Rh(D)阴性红细胞在4条件下只能保留35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为防止浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险,临床输血的细节控制,第27页,因为Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤速度很慢，故要提前预约，并合理安排手术时间，不允许血没到就开始手术,RH阴性洗涤红细胞保留期为6小时，预约血液要在6小时内输注完成,临床输血的细节控制,第28页,采集血标本细节管理,风险,未认真查对受血者身份（找错人）,采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者血标本，将血样注入到错误试管中）,采血标本方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,临床输血的细节控制,第29页,采集血标本细节管理,血标本量少、溶血,血标本标签含糊不清，信息过于简单，贴错等,非医护人员送标本有风险,临床输血的细节控制,第30页,采集血液标本细节管理,制订并严格执行工作步骤交接制度,血库工作人员与送检医护人员要逐项查对输血申请单和受血者血标本标签,血标本起源不明应重新采集,受血者血标本必须是输血前3天之内，或者能代表患者当前免疫学状态,血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上署名确认,临床输血的细节控制,第31页,临床输血的细节控制,第32页,1、失血性血容量降低,失血造成血容量不足 组织间液快速向血管内转移 组织灌注不足 血液浓缩 加重血容量不足。关键是补液，以恢复血容量，恢复组织灌注。,丢失红细胞造成缺氧 ,组织代谢紊乱,酸中毒,输注红细胞提升带氧能力。,治疗标准：止血、扩充血容量、抗休克。,临床输血的细节控制,第33页,失血量(成人)Hct 输液输血选择,0.30 输晶体液,5001000 0.30 输晶体、胶体液,10001500ml 0.30 输晶体液、胶体液,输红细胞,15002500ml 2500ml 1.5倍正常值加新鲜冰冻血浆,TC5010,9,/L加输血 小板,临床输血的细节控制,第34页,成人失血1000ml,血液成份 失血前含量 失血后含量,Hb g/l 120 96,总蛋白g/l 75 60,白蛋白g/l 45 36,纤维蛋白原g/l 3.5g/l 2.8g/l,凝血因子活性 100%80%,临床输血的细节控制,第35页,人体失血后血细胞代偿机制,粒细胞：骨髓贮存粒细胞数为循环中10-15倍，有时出血时白细胞不降低，反而升高。,血小板：正常人2/3分布于全身血液循环中，1/3贮存于脾脏内。急性失血外周血小板一旦下降，首先血小板从脾脏进入血液循环，而且能够刺激骨髓巨核细胞分裂、增殖，代偿性血小板生成增加，在2-3天内即可恢复正常。,红细胞：失血后红细胞生成能力，可代偿性增加3倍，15mL/日增至50mL/日。,临床输血的细节控制,第36页,人体血浆蛋白代偿能力,轻度失血病人，肝脏代偿性加倍合成血浆蛋白，包含各种凝血因子，正常白蛋白合成.2,g/kgd，60千克人生成白蛋白12g/d，应急时可合成24g/d.相当于600ml以上全血中白蛋白量，加上组织液返流带入白蛋白，普通失血所丢掉白蛋白可在数小时后或当日内补足。,临床输血的细节控制,第37页,相容性输血面临风险及控制办法,风险,紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家眷投诉,相容性输血在临床输血技术规范中无明确要求，血库不敢执行，不及时输血又遭医生埋怨，进退两难,临床输血的细节控制,第38页,相容性输血面临风险及控制办法,相容性输血得不到医生和患者家眷认同,相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成溶血反应,临床输血的细节控制,第39页,相容性输血面临风险及控制办法,过程控制办法,制订并执行急诊输血管理制度,制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度,相容性输血坚持输注ABO血型配合红细胞（不输全血），改回同型输血仍应用红细胞普通不会发生溶血反应，因为现在使用红细胞中含血浆量极少,相容性输血现有抢救成功病例，也有充分科学依据。如不采取急诊输血办法，面临风险可能更大,临床输血的细节控制,第40页,书写配血单、发血面临风险及控制办法,发血者与取血者必须进行“,三查七对一确认,”，准确无误后，取血者在血液出库统计本上签上全名，方可将血液发出,三查,一查血标本,二查血袋,三查配血汇报单,临床输血的细节控制,第41页,书写配血单、发血面临风险及控制办法,七对,一对血型,二对姓名,三对性别,四对床号,五对病案号,六对临床输血申请单,七对诊疗,临床输血的细节控制,第42页,书写配血单、发血面临风险及控制办法,一确认：,最终确认患者血型与配血汇报单上血型是否相符,血液要做到八不发：,标签破损，字迹不清不发,血袋有破损、漏血不发,血液中有显著凝块不发,血浆呈乳糜状或暗红色不发,临床输血的细节控制,第43页,书写配血单、发血面临风险及控制办法,血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒不发,全血未摇动时，血浆层与红细胞层界面不清或交界面上出现溶血不发,红细胞呈紫红色不发,血液超出保留期不发,临床输血的细节控制,第44页,护士执行输血面临风险及控制办法,风险,未认真查对受血者身份（找错人）,拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）,血液在室温下放置太久，造成细菌污染或一些成份丧失功效,临床输血的细节控制,第45页,临床输血细节管理,血液成份输注方法不妥，使其疗效大为降低,出现严重输血不良反应,临床输血的细节控制,第46页,临床输血细节管理,过程控制办法,制订并执行护士执行输血管理制度,加强输血患者监测，认真做好护理统计,临床输血的细节控制,第47页,临床输血细节管理关键点,输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋及血液颜色，准确无误方可输血,输血时，由两名医护人员带病历到床旁查对患者资料，确认与配血汇报单相符，再次查对血液，用符合标准输血器进行输血,临床输血的细节控制,第48页,临床输血细节管理关键点,取回血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后标准上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开冰箱超出30分钟，有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应该报废。,输用前将血袋内成份轻轻混匀，防止猛烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水,临床输血的细节控制,第49页,临床输血细节管理关键点,输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不一样献血者血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成份输注时，输血器应最少每12小时更换一次,输血过程应先慢后快，再依据病情和年纪调整输注速度，并严密观察受血者有没有输血不良反应，如出现异常按输血不良反应处理制度处理,临床输血的细节控制,第50页,临床输血细节管理关键点,输血时间限制,全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完成（室内温度过高要适当缩短时间）,血小板 收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完,新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者能够耐受较快速度输注。普通200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完,临床输血的细节控制,第51页,临床输血细节管理关键点,血液加温问题,普通输血不需加温。如输血量较大，可加温输血肢体以消除静脉痉挛。需要加温情况为：,大量快速输血 成人大于,50mL（kg,h,）,，儿童大于,15mL（kg,h,）,婴儿换血,患者体内有强冷凝集素,血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水容器中加温,临床输血的细节控制,第52页,临床输血细节管理关键点,输血患者监测,对每袋输注血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测（,重点放在输血开始后最初15分钟,）,监测指标为患者普通情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况,输血完成应认真做好护理统计,临床输血的细节控制,第53页,临床医生输血过程中和输血后过程管理,问题,没有输血过程统计，或者统计不清：输血原因、输血指证、试验室指标、输血前生命体征、输血量、成份、输血过程有没有不良反应,输血后没有疗效观察,输血不良反应没有统计或处理统计,出现输血不良反应没有反馈,临床输血的细节控制,第54页,临床医生输血过程中和输血后过程管理,在病志中明确统计输血原因、输血客观指证、输血目标,输血开始后，统计患者生命体征、输血量、成份,输血结束后，统计患者有没有不良反应及处理经过，24小时候疗效分析,临床输血的细节控制,第55页,临床输血程序,1)、依据客观指征，确定有输血适应证。,2)、输血前通知：医患双方共同签署输血治疗同意书。患者有拒绝输血权利但需签字并需负担不输血所产生后果。,3)、输血前化验检测：输血前应检测血常规、血小板计数、HbsAg、抗HBc、抗HCV、抗HIV（12）、ALT、梅毒血清试验。,4)、写输血医嘱，填写输血申请单。,5)、抽取受血者血液标本。,6)、输血前免疫血液学检测。,临床输血的细节控制,第56页,临床输血程序,7)、填写领血单到输血科领血,8)、输血,亲密观察输血过程中病人情,况,如有输血不良反应需及时处理并填,写输血不良反应回报单送输血科.,9)、在病态志中统计输血原因、品种、,容量、有没有不良反应及疗效。,10)、将输血统计单贴在病志中。,11)、输血疗效评定(化验血常规、体征、症状),临床输血的细节控制,第57页,