病例分享宋林PPT课件.ppt
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1、病例介病例介绍宋某女性,28岁,因情绪低落、厌食恶心、伴夜晚睡眠差6个月,加重伴拒食10日。于2019-03-0613:22入院现病史 患者于2018年9月因生产后,出现反复纠结自己本应该顺产却做了剖腹产,逐渐出现情绪低落,食欲差表现,进食少,能勉强照顾孩子,偶有烦躁不安。但当时未予重视,未治疗。后患者出现进食后呕吐的表现,曾到工大附院就诊,经胃镜及腹部CT等检查,仅确诊浅表性胃炎,经医生解释,心理负担减轻,回家后不再恶心呕吐了,食欲有所改善,但仍有进食量少,体重下降,情绪未见明显改善。近2个月无明显诱因食欲越来越差,闷闷不乐,照顾孩子觉得烦躁,进食后有呕吐表现,逐渐排斥进食,10日前,因拒食
2、及低血糖症状,到医大一院消化科就诊,经检查消化系统无器质性疾病,对症治疗,营养支持六日出院,住院期间精神科会诊,诊断不详,用舒必利100毫克,百忧解20毫克,患者感到服药后更加不适,2天后自行停药,出院后仍不进食,头晕乏力,疲惫倦怠,家属担心进一步加重,来我院就诊,门诊以“抑郁状态”收入院,病来体重下降超过15公斤,二便正常,无情绪高涨,激越表现,无伤人毁物表现。1.病例介病例介绍既往史既往史既往健康,否既往健康,否认癫痫病史、病史、传染病、流行病、否染病、流行病、否认外外伤史及精神史及精神病史病史个人史个人史足月足月顺产,家中独女。,家中独女。两系三代内无精神疾病家族史,父母体健。两系三代内
3、无精神疾病家族史,父母体健。性格内向,孤僻离群,智力水平偏低,高中性格内向,孤僻离群,智力水平偏低,高中毕业,在家里生意帮,在家里生意帮忙,平忙,平时少与人交流。少与人交流。已婚,已婚,2018年年6月,剖腹月,剖腹产1女,配偶及子女体健。女,配偶及子女体健。孕前体重孕前体重45公斤,入院体重公斤,入院体重30公斤。公斤。2.病例介病例介绍躯体检查:体温:37.8脉搏:102次/分呼吸:18次/分血压:70/50mmHg。体质消瘦,贫血貌,皮肤干燥,神志清晰,语言流利,呼吸平稳,胸廓对称,双肺呼吸音清晰,无干湿啰音,舟状腹,无压痛反跳痛,无腹部包块,生理反射正常,无颈强,病理反射未引出。精神检
4、查一般状态:体质消瘦,面容苍白,意识清楚,接触被动,多问少答,答话切题,无自发言语,定向力正常感知觉:否认存在幻觉、错觉,感知综合障碍表现。思维:思维迟缓,妄想症状未引出,无强迫性思维。情绪状态:情绪低落,略显焦躁,对身体状况担心,能描述自己的躯体症状和情绪问题,无轻生观念。意志行为:意志减退、活动少注意减退、记忆力正常、部分自知力、智力正常?偶有睡眠差3.病例介病例介绍MAMD:32HAMA:324.病例介病例介绍5.病例介病例介绍6.病例介病例介绍胃胃镜:慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。头CT:脑白质轻度变性、空泡蝶鞍、副鼻窦炎实验室室检查:贫血:血:红细胞3.411012/L、血红蛋白97.0
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