各输血表单.doc

输血治疗同意书

姓名： 性别： 年龄： 岁 科别 ： 住院号：
输血目的： 输血史：□有 □无 孕　 产
输血指征：
输血成分： 临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HBeAg ;
Anti-HBe ; Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV(1/2) ;
梅毒 ;
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应 2、发热反应
3、感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血引起的其他疾病

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗、请在下面签字。

受血者(家属/监护人)签字： 年 月 日

医师签字 ： 年 月 日

输血记录单

姓 名： 性别： 年龄： 血型：
住院号 ： 科别： 床号：

输血性质：□常规 　 □紧急 　 □大量 　 □特殊

供血者血袋号： 血型： 血量：

复检血型结果： ABO RH
供血者血型：
受血者血型：
贴病历备查：

交叉配血试验结果：

不规则抗体筛选结果：

其他检查结果：

复检者： 配血者： 发血者： 取血者：

发血者： 取血者：

输血执行者：
发血时间： 年 月 日 时 分

发血时间： 年 月 日
时 分

输血不良反应回报单

患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
血型： 　　　　　　　　　　　　诊断：　　　　　　　　　　　　　　
供血者： 血型： 储血号： 输血量 ml
输用何种血液:1、红细胞悬液 单位 2、浓缩血小板 袋
3、冷沉淀 袋 4、全血 ml
5、血浆 ml 6、其他：

不良反应 □无 □有 (□发热 □过敏 □溶血 □细菌 □血红蛋白尿 □其他： )

输血史 □无 □有：次数 孕 产
其他：

注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科。

发血日期： 年 月 日

填报医师：

临床输血申请单

预订输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号：科别： 床号：
临床诊断：
输血目的：
既往输血史： □有 □ 无 孕 产
受血者属地： □本市 □外埠
预订输血成分：
预订输血量：
受血者：
血型： 血红蛋白：
HCT： 血小板：
ALT： HBsAg：
Anti-HCV： Anti-HIV 1/2：
梅毒：

申请注治医师签字：
上级医师审核签字：
科主任审核签字：

申请日期： 年 月 日 时
采血人签字： 采集时间： 年 月 日 时 分
备注：(请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科)
受血者姓名：
住院号：
血型：

备注：1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；
2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；
3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，同时填写大量输血审批表，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血；
4、急诊用血时，可以由经治医师直接提出申请，但过后必须在24小时内补办用血审批手续。