异地就医各种申请表 (1).doc

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；
2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；
3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；
4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;
5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；
6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

2014年5月13日

备案编号：
绵阳市基本医疗保险参保人员
异地就医登记备案（长期住外）申请表
单位编码

单位名称（章）

个人编码

姓名

性别

身份证号

参保人员异地详细工作或居住地址
申请时间

省/直辖市
市/州
详细地址
邮编

申请人签字（章）

人员类别

联系电话

代办人签字（章）

开户银行及支行

银行账号

异地就医申请原因
1、长期异地居住□ 2、常驻异地工作□ （打“∨”）
待遇享受类别
1、基本医疗□ 2、公务员补助□ （打“∨”）
已认定的门诊慢性病病种
一

二

约定异地医疗机构（由医院填写）
定点医院
（一）
（二）
（三）
医疗机构名称（章）

医疗级别

联系电话

邮 编

地 址

是否申请一次性支付个人账户基金
是（ ）
否（ ）
参保单位或居住地社区意见
居住地医保经办机构意见
绵阳市医保经办机构意见
联系电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日
联系电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日
联系电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日
备 注

填表说明：
①长期驻外是指在绵阳市外居住、工作或学习6个月以上。②人员类别填写在职或退休。③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。④可提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件或复印件的参保单位或居住地区意见一栏可不填。⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份，有单位的单位复印留存。⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。⑦请仔细阅读此页背面的“异地就医安置办理注意事项”。
异地就医办理注意事项
一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。
二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。
三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站
四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。
五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。
六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。
七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费：
（一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件；
（二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件；
（三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；
（四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）；
（五）银行存折（或卡）复印件。
（六）有效身份证复印件；
（七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料；
（八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件；
（九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明；
（十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案（长期住外）申请表》复印件一份；
（十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。
（十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。
—8—

绵阳市基本医疗保险参保人员
异地就医申报名册
单位名称(章)：_______________________________ 单位编码：__________________

序号
姓名
身份证号码
性别
个人编码
申请人工作（或居住）详细地址
联系电话
备 注
省/直辖市
市/州
村社（或街道）工作（或居住）详细地址

单位经办人：_____________ 联系电话：___________________ 申报时间：______年_____月____日

撤消备案序号：
绵阳市基本医疗保险参保人员
异地就医撤消登记备案（长期住外）申请表
单位编码

单位名称

个人编码

姓 名

性别

身份证号

人员类别

联系电话

申请时间
201 年 月 日
申
报
人
意
见
我因（回本地居住；回本地工作），特自愿申请撤消异地安置登记备案。

申请人签字（章）： 代办人签字（章）：
单位意见
绵阳市医保经办机构意见

联系电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日

联系电话：

经办人签字（单位章）：

年 月 日
备 注

填表说明：
①无单位的参保人员，由居住地社区填写“单位意见”栏。
②人员类别填写“在职”或“退休”。
③此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
④申请人交身份证复印件一份；他人代办，代办人、申请人

绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表
单位名称： 单位编码：
姓名

性别

个人编码

身份证号

联系电话

病种

入院日期
年 月 日
备案日期
年 月 日
异地治疗原因

医院
本地医院

科室

床号

住院科室或医院电话

外地医院

科室

床号

住院科室或医院电话

单位意见（章）：

经办人： 年 月 日
参保地医保经办机构审批意见（章）：

经办人： 年 月 日

注：无单位的，不填写单位意见栏。
绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表
单位编码

单位名称

姓名
性别
个人编码
身份证号
联系电话
入院时间
出院时间

现就医医院名称
医院等级
联系电话
拟转入医院名称
医院等级
联系电话

转院（转诊）理由（病情摘要）：

申请医师： 主任或副主任医师：
年 月 日 年 月 日
医院医保科意见

经办人签字（单位章）：

年 月 日
医疗保险经办机构审批意见

经办人签字（单位章）：

年 月 日
说明：1.本表适用于市内定点医院之间双向转院和办理市外转诊转院；办理市外转诊转院应是本市二级甲等以上定点医疗机构，所转入医院须是上级或二甲以上专科定点医疗机构。
2.凡需转诊者，均须定点医院开具转诊审批表，并送医疗保险经办机构审批，未经批准而自行转诊的，医疗费用医保经办机构不予报销；急症病人可转入院后三个工作日内补办。
3.本表由转出医院填写并请医院医保科（办）工作人员准确告知病员亲属负责审批事务的医保经办机构名称及处所。
4.病员出院后3个月内持以下资料到医疗保险经办机构报销医疗费：
①有效住院费收费发票报销联原件（盖鲜章）及复印件； ②住院费汇总明细清单原件（盖鲜章）；③出院证明或死亡证明原件(盖鲜章)及复印件；④异地就医医保定点医院等级证明原件（盖鲜章）；⑤病员本人有效身份证开户的银行存折（卡）复印件；⑥病员有效身份证复印件；⑦“转院转诊申报审批表”；⑧住院病历复印件（盖鲜章）；⑨外伤病人受伤情况详细说明；⑩医保经办机构规定的其他资料。
绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表
单位个人名称 帐户 开户行 帐号 单位：元

身份证号码

姓 名
待遇享受类别：基本医疗( ) 公务员补助( )
门诊特殊重症慢性病
医院名称
入院时间
出院时间
住院金额
病种名称
医院名称
在院时间
门诊金额

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

合计

经办人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日

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