MM的诊断与疗效评终稿ppt课件.pptx
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1、多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤的诊断步骤 1 单克隆免疫球蛋白的克隆免疫球蛋白的鉴定定血清蛋白电泳血清和尿免疫固定电泳24小时尿轻链定量血清游离轻链定量及比例骨髓穿刺和活检组织活检免疫表型、证实克隆性浆细胞IgH/L基因重排骨髓瘤相关器官损害评估血常规生化检查:血清肌肝和血钙骨骼检查浆细胞单克隆属性骨髓瘤相关器官损害蛋白水平细胞及基因水平NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.多发性骨髓瘤的诊断步骤 2 特殊检查腹壁脂肪或直肠粘膜活检孤立性溶骨病灶活检血粘度测定免疫固定电泳(针对IgD或IgE)寡分泌型患者
2、的MRI、PET检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.血清蛋白电泳(SPE)及尿蛋白电泳(UPE)是MM的标准检测方法。80%的MM患者可发现M蛋白。M spike血清和尿蛋白电泳MayoClinProc.2001May;76(5):476-87.陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115 Alb 1 2 SPEUPESPE G A M K L L KIFE免疫固定电泳(IFE):IgG K M蛋白KyleRAandRajkumarSV.CecilTextbookofMe
3、dicine,22ndEdition,2004型IgA单克隆免疫球蛋白病型IgA单克隆免疫球蛋白病出现多条带是由于IgA的二聚体和三聚体IgA型MM患者及型陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6IGM型MM患者及型型IgM单克隆免疫球蛋白病型IgM单克隆免疫球蛋白病双条带可能是19S五聚体和7S单体陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6研判蛋白电泳结果时需注意的问题M蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌、寡克隆、IgD或IgE型MM轻链型:24h尿轻链总量意义更大其他浆细胞病:AL淀粉样变性、LC
4、DDNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.血清游离轻链检测(sFLC)暴露表位隐藏表位轻链重链检测表位暴露表位LambdaKappaLeukemia.2009Feb;23(2):215-24.ClinChem.2002Sep;48(9):1437-44.6121824月血清FLC(mg/L)050,0005,00025010010500尿FLC(mg/L)50,0005,0002,0001,0001030血清FLC尿FLC血清尿正常范围:浆细胞病患者血、尿FLC浓度和病程的关系 DonnaE.Reece,
5、21stMay2008.AClinicalPerspectiveofSerumFreeLightChainAnalysis免疫学方法检测轻链的敏感性轻链浓度(mg/L)血清中的正常范围1000010001001010.1SPECZEIFETotal&FLCUPEAdaptedfromBradwelletal.SerumFreeLightChainAnalysis.3rded.2005.TheBindingSite,Ltd.Katzmann,ClinChem2002;48:14371444Bradwell,Lancet2003;361:489-4910.111010010001000010000
6、00.1110100100010000100000血清KappaFLC(mg/L)血清LambdaFLC(mg/L)正常人群单纯肾功能损害者正常血清正常血清95可信区可信区间游离3.3019.40(mg/L)游离5.7126.30(mg/L)/0.261.65血清游离轻链正常值范围LCMM中的sFLCs血清 Lambda(mg/L)血清 Kappa(mg/L)SPE敏感度正常范围KappaLCMMLambdaLCMM肾功能不全10000010000100010010.1IFE敏感度100.1110100100010000100000Bradwell,Lancet2003;361:489-491
7、浆细胞疾病SFLC比值异常的发生率 疾病疾病病人数病人数异常异常sFLC比比值的的发生率生率%有症状的多发性骨髓瘤45696不分泌型多发性骨髓瘤2868轻链型多发性骨髓瘤224100冒烟型多发性骨髓瘤27390MGUS14833淀粉样变性26298伴过多游离轻链的 MM:早期预测疗效0408012016020004080120160200240280320时间(天)血清LambdaFLC(mg/L)3040506070IgG(g/L)IgGLambdaFLCLambdaNR化疗低RFLC患者5年生存率更高总生存率(%)P=0.0001rFLCN5年生存率(%)低 46829高 473011年K
8、yrtsonisMC,etal.BrJHaematol2007;137:240243.1008060402000123456789TT3:SFLC超过750MG/L患者预后最差无事件生存率(%)1/2vs3,P0.0011vs2,P=0.08四分位(mg/L)年年N预估24个月生存率总生存率(%)9985%10294%10073%1/2vs3,P0.0011vs2,P=0.14vanRheeF,etal.Blood2007;110:827-832.TT3:三:三组组sFLC 基线基线TT3:三:三组组sFLC 基线基线01008060402001231(0.6-107)2(108-746)3(
9、762-71210)100806040200123四分位(mg/L)N预估24个月生存率9985%10294%10073%1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210)0骨髓穿刺及活检骨髓穿刺需要多部位穿刺骨髓浆细胞比例与M蛋白不成比例浆细胞形态及数量流式细胞术:异常免疫表型,轻链限制性表达,MRDIgH/L重排 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.正常浆细胞:CD138+,CD38+,CD79a+,CD27+,CIg+,SIg-,CD19(75%+),CD45+,CD56,CD20,
10、CD28,CD33,CD117,胞浆/正常MM细胞:CD138+,CD38+,CD79a+,CD27(40-50%+),CIg+,SIg-,CD56(75%+),CD117(30%+),CD20(30%+),CD10-/+,CD19,胞浆/异常联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90以上MM的瘤细胞和正常浆细胞MM细胞免疫表型及轻链限制性表达NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.活检对非分泌型诊断意义较大骨损害部位活检(浆细胞瘤)免疫组化:CD56、CD38、CD138、胞浆/骨髓活检NCC
11、NClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.PET/CT与预后18 F-FDG PET/CT:探测活动性骨骼病灶和/或骨髓受累具有较高的敏感性与特异性新诊断的MM患者在接受ASCT治疗后(n=192)结果ASCT后PET-CR(PET/CT 阴性)患者的PFS与OS更长95%的PET-CT(-)者获得VGPR以上疗效(P=0.003)PET(-)(65%)PET(+)(35%)P4年PFS47%32%0.024年OS79%66%0.02ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989
12、-95.传统CR与PET-CT CR的关系 PET(-)PET(+)P传统CR患者77%23%传统CR患者PFS4年61%30%0.02疾病复发/进展的平均时间27.6个月18个月0.05PET CR是独立的预后因素 PET/CT比传统CR更严格PET/CT与预后ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989-95.检查优点点局限局限骨髓穿刺涂片简便瘤细胞不均一性骨髓活检反映侵犯程度疼痛SPE/UPE简便敏感性:0.2-0.6g/LIFE敏感性:0.120.25g/L非定量sFLC敏感性:10mg/L费用较IFE贵骨髓免疫组化识别克隆性浆细胞/形态学实验室要
13、求高骨髓FCM识别克隆性浆细胞实验室要求高MRI,PET检测全身状况及不分泌肿瘤价格贵MM各种检查方法的比较Harousseau,J.L.etal.Blood2009;114:3139-3146主要主要标准准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多 30%过量M蛋白存在IgG3.5g/dL(血清)IgA2g/dL(血清)轻链(本周氏蛋白)1g/24小时次要次要标准准骨髓浆细胞增多1029%M蛋白存在,但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)IgM50mg/dLIgA100mg/dLIgG600mg/dL要确要确诊多多发性骨髓瘤,患者必性骨髓瘤,患者必须至少符合
14、:至少符合:1个主要标准+1个次要标准,或3个次要标准多发性骨髓瘤诊断的SWOG(西南肿瘤工作组)标准BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50.骨髓瘤的诊断标准(IMWG)标 准准MGUS1,2SMM1症状性症状性MMM蛋白30g/L30g/L血和/或尿阳性2BM克隆性浆细胞,%11.5mg/L或ULN)R:肾功能不全(血清肌酐2mg/dL)A:贫血女(Hb10g/dL或2g正常)B:骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症)和和/或或多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的诊断步骤 3 血清钙水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮(BUN)肾功能乳酸脱氢酶
15、(LDH)肿瘤负荷C反应蛋白(CRP)与IL-6相关2微球蛋白(2M)细胞表面HLA-1分子血液生化检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.多发性骨髓瘤的分期系统 分期系分期系统病例数病例数参数参数生存期(月)生存期(月)P值Durie&Salmon197571Hb,Ca+,Cr,溶骨病灶,M蛋白量、(B)期191v54(11)v34(5)0.03vs0.01vs0.02Bataille19921622-微球蛋白C-反应蛋白、期54v27v60.0001SWOG200315552-微球蛋白白蛋白、期55
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