肝的应用解剖Applied Anatomy of the liv.doc

肝的应用解剖Applied Anatomy of the liver
肝 (liver/Hepar)是人体最大、血管供应极为丰富（棕红色）的腺体。
特点：接受双重的血液供应（肝动脉和肝门静脉），新陈代谢最活跃。
肝的功能：
1、参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解。
2、激素、药物等物质的转化和解毒、抗体的生成。
3、胆汁的生成与分泌。
4、胚胎时期，肝是造血器官之一。
肝的外形 external feature of the liver
两面: 上面（膈面）；下面（脏面）
膈面 镰状韧带 falciform ligament 冠状韧带前层和后层coronary ligament
右、左三角韧带right and left triangular ligaments
膈面可被镰状韧带分为左叶和右叶 肝裸区
肝门（the porta hepatis）: 肝脏面中部有呈似“H”形的沟，其中位于中间的横沟称
肝门，有左、右肝管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神
经、 淋巴管等经此出入，上述结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。
左纵沟前为肝圆韧带(ligamentum teres hepatis，round ligament，脐静脉闭锁遗迹)，后为静脉韧带（ligamentum venosum, 静脉导管闭锁遗迹）；右纵沟前为胆囊窝容纳胆囊，后为
腔静脉 沟有下腔静脉通过。

第二肝门（secondary porta of liver）: 肝脏面中部“H”形沟中，右纵沟后部为腔静脉沟，有下腔静脉通过。在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右三条肝静脉出肝后立即注入下腔静脉，故此处常称为第二肝门。
肝脏面可被“H”形沟分为4叶： 左叶 ; 右叶；方叶；尾状叶----尾状突（右）乳头突（左
膈面前面观 膈面上面观 脏面观
肝右叶肝左叶 右三角韧带左三角韧带 胆囊、肝圆韧带
胆囊 下腔静脉 方叶、肝右叶、肝门
肝圆韧带 冠状韧带、裸区 尾状叶、肝左叶
镰状韧带、肝圆韧带 裸区、下腔静脉
静脉韧带
肝的位置 Location of the liver  大部分位于右季肋区和腹上区 小部分位于肝左季肋区。
上界：与膈穹窿一致。
下界：右侧同右肋弓，中部居剑突下约3cm。3岁以下幼儿肝下缘低于右肋弓下1.5-2.0cm，
7岁后右肋弓下不能触及
肝的毗邻 Adjacency of the liver 

肝的分叶和分段Lobes and segments of the liver  按肝的外形分叶，不符合肝内管道结构的配布规律，不适合外科手术的需要。研究证明肝内有4套管道，形成两个系统：即Glisson系统和肝静脉系统
Glisson系统：肝门静脉、肝固有动脉和肝管的各级分支在肝内的走形、分支和配布基本一致，并有结缔组织鞘包裹。按照Glisson系统在肝内的分布情况，肝分为左右2半肝，继而分成右前、后叶，左内、外叶与尾状叶5个肝叶。
观察肝内各管道铸型标本，在肝内某些部位缺少Glisson系统分布，而存在自然的裂隙，称之为肝裂。肝裂不仅是肝内分叶分段的自然界限，也是肝部分切除的适宜部位。
肝正中裂，左叶间裂，右叶间裂
Glisson系统位于肝叶和肝段内，肝静脉系统的各级属支行于肝段之间，而其主干即肝左、中、右静脉分别行于相应各肝裂（左叶间裂，肝正中裂，右叶间裂）中，于腔静脉沟的上端分别注入下腔静脉。　
Couinaud肝段划分法根据Glisson系统和肝静脉的走行，把肝分为五叶、八段

肝﹛﹛

左半肝﹛
右半肝﹛

左外叶
左内叶 SⅣ
尾状叶 SⅠ
右前叶
右后叶

上段 SⅡ
下段 SⅢ
上段 SⅧ
下段 SⅤ
下段 SⅥ
上段 SⅦ

(左叶间裂)
(左段间裂)
(右叶间裂)
(右段间裂)
(右段间裂)

1. 正中裂（主门裂、Cantlie线）
2. 左叶间裂（脐裂） 3. 左段间裂（左门裂）
4. 右叶间裂（右门裂） 5. 右段间裂
肝内胆道 intrahepatic bile duct. 1肝门静脉 2. 肝固有动脉（腹腔干之肝总动脉分支）
3. 肝管 4. 肝静脉（3条注入下腔静脉）
肝门静脉 hepatic portal vein肝门静脉的特点　　
①肝门静脉起、止端均为毛细血管。因此肝门静脉内的血液通过两套血管的物质交换才回流入下腔静脉。
②肝门静脉及其属支缺乏静脉瓣。③肝门静脉内血液成分特殊。
肝门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合。
肝门静脉属支
肠系膜上静脉 sup. mesenteric v. 脾静脉 splenic vein 肠系膜下静脉 inf. mesenteric v.
胃左静脉 left gastric vein 胃右静脉 right gastric vein 胆囊静脉 cystic vein
附脐静脉 paraumbilical vein
门腔静脉吻合
肝门静脉 肝门静脉
↑ ↑
胃左静脉 脾静脉
↑ ↑
食管静脉丛Esophageal venous plexus 肠系膜下静脉
↓ ↑
食管静脉 直肠上静脉肝门静脉
附脐静脉
脐 周 静 脉 网
胸腹壁静脉
腋静脉
锁骨下静脉
头臂静脉
上腔静脉
腹壁浅静脉
大隐静脉
股静脉
髂外静脉
髂总静脉
下腔静脉
3、
↓ ↑
奇静脉 直肠静脉丛Rectal venous plexus
↓上腔静脉 ↓
直肠下静脉及肛静脉
↓
髂内静脉 ↓
髂总静脉↓
下腔静脉

肝门静脉
↑
附脐静脉
↑
脐 周 静 脉 网
↓↓ ↓↓
胸腹壁静脉 腹壁浅静脉↓
腋静脉 ↓ 大隐静脉
锁骨下静脉 股静脉 髂外静脉
头臂静脉 髂总静脉
上腔静脉 下腔静脉

肝外胆道 extrahepatic bile duct胆汁由肝细胞产生，经肝内各级胆管收集，出肝门后，再经肝外胆道输送到十二指肠。 左右半肝内毛细胆管→肝左、右管出肝门
↓
肝总管（行于肝十二指肠内）
↓←胆囊管
胆总管
↓←胰管
肝胰壶腹（开口十二指肠大乳头
环绕肝胰壶腹的环形肌增厚称肝胰壶腹括约肌 (Oddi’s sphincter).
胆囊 Gallbladder储存和浓缩胆汁。位于肝脏面的胆囊窝中。
胆囊分四部分: 底; 体；颈（螺旋襞）；胆囊管
胆囊底体表投影: 位于右侧腹直肌外侧缘与肋弓相交点深面。
胆汁排出途径：
进食：
胆囊收缩，胆汁→胆囊→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠(消化)
非进食：
胆汁由肝细胞产生，经左右肝管出肝→肝总管→胆总管→胆囊管→胆囊(贮存浓缩)
胆囊三角（Calot 三角)The gall-bladder triangle解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏面下缘三者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫Calot三角、胆囊动脉三角）有胆囊动脉通过。
肝周围的间隙 Spaces surrounding the liver 结肠上区的腹膜间隙位于膈与横结肠及其系膜之间。又称为膈下间隙（subphrenic space）。
膈下间隙包括肝周间隙（8个）和脾周隐窝（3个）。

肝周间隙分区：肝上间隙（3），肝下间隙（3）肝裸区，胃裸区
肝上间隙: (镰状韧带)左肝上间隙( 左三角韧带) ：
左肝上前间隙 左肝上后间隙
右肝上间隙 →右结肠旁沟
肝下间隙：(肝圆韧带) 右肝下间隙（后上为肝肾隐窝，下通结肠旁沟）
左肝下间隙（小网膜和胃） 左肝下前间隙
左肝下后间隙 （网膜囊）
右肝上下间隙的膈下脓肿较为多见。
网膜囊 omental bursa
位置：位于小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，以网膜孔通大腹膜腔。

复习总结
1名词：肝门，第二肝门，Glisson系统，肝段hepatic segment，Calot三角
2肝膈面和脏面的形态。
3胆汁的流经途径（进食和未进食下）。
4肝门静脉的构成属支及门腔吻合部位。
5. 肝叶肝段的名称（Couinaud肝段划分法）。各肝裂有哪些标志性的结构？
6. 第一肝门和第二肝门分别有何管道出入？它们与肝的分叶分段有什么关系？
7. 何为膈下间隙？肝周间隙有哪些？交通情况及临床意义。

肝脏的组织学
概述
肝小叶
门管区
胆汁的排出途径
肝脏的血液循环
胆囊与胆管
产生胆汁
合成多种蛋白质等
参与糖、脂类、激素和药物代谢
概述 表面覆以致密结缔组织被膜，除下面各沟窝处、右叶上后部为纤维膜外，均为浆膜
结缔组织伸入实质，将其分隔成大量肝小叶
肝小叶之间各种管道密集的部位为门管区
中央静脉central vein 肝板hepatic plate
肝血窦hepatic sinusoid 窦周隙perisinusoidal space
胆小管bile canaliculi
肝板 hepatic plate肝细胞单层排列成凹凸不平的板状结构称肝板，相邻肝板吻合成网
肝板切面呈索状，称为肝索（hepatic cord）以中央静脉为中心大致放射状排列
界板：肝小叶周边的肝板，肝细胞较小，嗜酸性较强
肝细胞 hepatocyte 三种功能面：血窦面 ：微绒毛 胆小管面：微绒毛
肝细胞连接面 ：紧密连接、桥粒、缝隙连接
肝细胞结构（LM）多面体形 核大而圆，常染色质丰富，双核细胞较多 多倍体肝细胞数量大 胞质嗜酸性，含弥散分布的嗜碱性团块
粗面内质网（合成多种重要的血浆蛋白） 滑面内质网（ 参与生物转化和代谢）
高尔基复合体（参与蛋白质加工和胆汁排泌） 线粒体、溶酶体和过氧化物酶体 含糖原、脂滴、色素等内含物
肝血窦 hepatic sinusoid 内皮细胞有大量内皮窗孔；内皮细胞连接松散，细胞间隙宽；内皮外无基膜 内皮通透性高
肝巨噬细胞hepatic macrophage又称库普弗细胞Kupffer cell
肝内大颗粒淋巴细胞（NK细胞）
窦周隙 perisinusoidal space肝血窦内皮与肝板之间的狭窄间隙充满血浆
贮脂细胞fat-storing cell（肝星状细胞，HSC）形态不规则，胞质含大量脂滴，贮存维生素A，形成网状纤维
胆小管 bile canaliculi 相邻两个肝细胞之间局部胞膜凹陷形成的微细管道，在肝板内连接成网。肝细胞胆小管面形成许多微绒毛，靠近胆小管的相邻肝细胞膜形成连接复合体
门管区 portal area 相邻肝小叶之间的结缔组织小区小叶间动脉、小叶间静脉、小叶间胆管
胆汁的排出途径
肝细胞→胆小管→赫令管（小叶边缘）→小叶间胆管（门管区）→左、右肝管（肝门）
↓
十二指肠←胆总管（与胰管汇合）←肝总管 （与胆囊管汇合）
肝脏的血液循环
门V（来自胃肠道)→小叶间V ↓
血窦→中央V→小叶下V→肝V→下腔V
肝A（来自腹腔A）→小叶间A↑
↓
被膜、间质和胆管
胆囊与胆管
胆囊
黏膜 上皮：单层柱状上皮
固有层：薄层结缔组织
肌层 平滑肌 （底部较厚，颈部次之，体部最薄）
外膜 较厚 大部分为浆膜
胆管 肝外胆管和胆总管结构
黏膜 上皮： 单层柱状（胆总管含杯状细胞）
固有层：结缔组织（胆总管含黏液性腺）
肌层 平滑肌（壶腹括约肌）
外膜
l 描述肝小叶的组织结构
l 解释中央静脉的血液来源及其血液成分的特点
l 名词解释 肝小叶 门管区