气管插管规范.docx

经口气管插管术
[适应证]
1．上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。
2．气道保护性机制受损 患者意识改变(特别是昏迷)以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物储留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物储留。
3．气道分泌物猪留 咳嗽反射受损时，便分泌物在大气道储留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。
4．实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。
[禁忌证]
经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。
1．口腔颂面部外伤。
2．上呼吸道烧伤。
3．喉及气管外伤。
4．颈惟损伤。
[操作方法及程序]
1．准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插人会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插人会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。
2．准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管选端，以免损伤组织。
3．头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插人气管插管。
4．预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上(最好在95%以上)，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。
5．喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂(为暴露声门的第1标志)，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘(为暴露声门的第2标志)，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到构状软骨间隙(为暴露声门的第3标志)，再用力上挑，则可看到声带。
6．插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门。避免插入过深，一般情况下，男性患者插人深度为距离门齿24~26cm，而女性为20~22cm。绚气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸人纯氧。使用导丝者，在气管导管插人声门后，一边迭导管，一边将导丝拔除。
7．确认导管插入气管 主要通过以下手段：①用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；②监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插人气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；③监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；④对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插人气管。
8．固定气管导管 将牙垫插人口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颂部。
9．拍摄X线胸后，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上3~4cm。
根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。
[注意事项]
1．每次操作碰密切监测血氧饱和度、心率和血压。
2．插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插人气管插管；逆行插人法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。
3．插管操作不应超过30~40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。
4．注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。
5．气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号(或偏小)的气管插管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。
6．意外拔管。
(1)正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。
(2)检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。
(3)烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。
(4)呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部 活动时导管被牵拉而脱出。
(5)一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道，保证患者氧供。
7．防止并发症。
(1)缺氧：一般情况下每次操作时间不超过30~405，监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。
(2)损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。
(3)误吸：插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。
(4)插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深域位置不当等。立即调整气管插管位置。
(5)痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。
(6)气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液