主动脉夹层内科病例讨论.ppt
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1、主动脉夹层病例讨论主动脉夹层病例讨论 1临床资料临床资料1 患者男性,患者男性,5252岁岁腹痛、呕血、暗红色血便腹痛、呕血、暗红色血便1 1天入院天入院 中上腹持续性钝痛,阵发性加重。伴恶心、中上腹持续性钝痛,阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃内容物,排暗红色血便。呕咖啡渣样胃内容物,排暗红色血便。B B超超提示提示“右肾小结石右肾小结石”,抑酸治疗病情无好,抑酸治疗病情无好转转.PEPE:T T:38.238.2,P 100P 100次次/分,分,R R:2020次次/分,分,BP:160/85mmHg,BP:160/85mmHg,皮肤粘膜无黄染,腹平软,皮肤粘膜无黄染,腹平软,无压痛及反跳
2、痛。肝脾肋下未及,双肾区无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。B B超:脂肪肝,胆囊壁毛糙,脾胰回声均匀。超:脂肪肝,胆囊壁毛糙,脾胰回声均匀。2临床资料临床资料2第第2天:乏力,无呕吐及黑便,腹部阵痛。天:乏力,无呕吐及黑便,腹部阵痛。PE:T37.3,BP 190/100 mmHg(最高最高210/80 mmHg),检查:血,检查:血RT:WBC 15*109,N 71%,HB174g/L,PLT 152*109.血血AMS 82U/L,大便,大便WBC 3+,OB3+,血总胆红素,血总胆红素24.7umol/L,结合胆
3、红结合胆红素素9.9 umol/L。抑酸抗感染降压。抑酸抗感染降压第第3天:乏力。仍有腹痛。伴腹胀,腹泻,天:乏力。仍有腹痛。伴腹胀,腹泻,水样便,半小时水样便,半小时1次。次。BP 160-190/60-95mmHg,体检无特殊,补液治疗体检无特殊,补液治疗 3临床资料临床资料3第第4天:天:BP 150-180/80-100mmHg,血血WBC 11.8*109,HB156g/L,PLT 162*109第第5天:乏力,腹胀。腹泻好转,天:乏力,腹胀。腹泻好转,2-3小时小时一次,水样便,量不多。电解质正常。一次,水样便,量不多。电解质正常。第第6天,晚天,晚10点,点,BP 200/105
4、mmHg,观察。观察。12点腹痛加剧,难以忍受,给予双氯芬酸点腹痛加剧,难以忍受,给予双氯芬酸钠塞肛。钠塞肛。第第7天,腹痛缓解,腹泻天,腹痛缓解,腹泻6-8次次/天,黄水样天,黄水样便。便。第第8天:晚腹痛加剧,果酱样大便,无呕吐。天:晚腹痛加剧,果酱样大便,无呕吐。BP 180/100 mmHg.血血WBC 9.6*109,HB162g/L,PLT 240*109.4讨论讨论1还需完善哪些检查?还需完善哪些检查?诊断考虑什么?诊断考虑什么?5后续检查后续检查第第第第8 8天天天天:MRI:MRI 提示提示提示提示 主动脉夹层,破口于左锁骨下主动脉夹层,破口于左锁骨下主动脉夹层,破口于左锁骨
5、下主动脉夹层,破口于左锁骨下 动脉远端动脉远端动脉远端动脉远端2cm2cm左右,腹主动脉下方一破裂口,左左右,腹主动脉下方一破裂口,左左右,腹主动脉下方一破裂口,左左右,腹主动脉下方一破裂口,左髂总动脉处见一出口。髂总动脉处见一出口。髂总动脉处见一出口。髂总动脉处见一出口。诊断:主动脉夹层诊断:主动脉夹层诊断:主动脉夹层诊断:主动脉夹层 Debakey Debakey Debakey Debakey 型型型型6主动脉夹层病因主动脉夹层病因基础病理变化:动脉中层囊样退行性变基础病理变化:动脉中层囊样退行性变高血压高血压(80)动脉硬化动脉硬化马凡氏综合症马凡氏综合症(40)先天性二叶主动脉瓣(先
6、天性二叶主动脉瓣(5)主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。7临床分型临床分型De Bakey 分型Stanford 分型8临床表现临床表现疼痛疼痛 突发急起剧烈持续突发急起剧烈持续胸部疼痛,向胸前及背部放射,随夹层涉胸部疼痛,向胸前及背部放射,随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、上臂及颈及范围而可以延至腹部、下肢、上臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著以不著 休克虚脱与血压变化休克虚脱与血压变化 因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋因剧
7、痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者增高,如外膜破裂出血则血压降低。或者增高,如外膜破裂出血则血压降低。或原有高血压,起病后剧痛使血压更增高。或原有高血压,起病后剧痛使血压更增高。9心血管症状心血管症状主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌梗死,下壁多见心肌梗死,下壁多见心包填塞心包填塞胸腔腔积胸腔腔积脉搏改变,一侧脉搏减弱或消失脉搏改变,一侧脉搏减弱或消失10其他症状其他症状神经症状神经症状 夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,引起偏瘫、昏迷、可造成脑或脊髓缺血,
8、引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍视力与大小便障碍 压迫症状压迫症状 夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状;压心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状;压迫颈交感神经节引起霍纳(迫颈交感神经节引起霍纳(Horner)综合)综合征;压迫喉返神经致声嘶;压迫上腔静脉征;压迫喉返神经致声嘶;压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;累及肾动脉可有血尿、致上腔静脉综合征;累及肾动脉可有血尿、急性肾衰及肾缺血后血压增高急性肾衰及肾缺血后血压增高 11肺炎?肺炎?女女,23岁。胸闷、气
9、促、咳嗽岁。胸闷、气促、咳嗽1 周。周。无明显诱因发病无明显诱因发病,伴刺激性干咳伴刺激性干咳,平卧时加平卧时加重重,无明显胸痛当地医院无明显胸痛当地医院X 线检查示双下肺线检查示双下肺感染并胸腔积液感染并胸腔积液,按肺炎治疗效果欠佳。按肺炎治疗效果欠佳。既往无高血压等病史既往无高血压等病史体检体检:血压左上肢血压左上肢144/96 mmH g、右上肢、右上肢130/80 mmH g,双肺呼吸音粗、双下肺呼双肺呼吸音粗、双下肺呼吸音低。吸音低。胸部胸部X线片示双下肺感染并胸腔积液线片示双下肺感染并胸腔积液,降主降主动脉增宽动脉增宽 心脏彩超检查示升主动脉及主动脉弓内径心脏彩超检查示升主动脉及主
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