肺结核PPT.ppt
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1、肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis)定定义:义:l肺肺结结核核:是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性、特特异异性性感感染染的的呼呼吸吸道传染病,是最常见的一种传染病。道传染病,是最常见的一种传染病。l活活动动性性肺肺结结核核:有有结结核核毒毒性性症症状状、痰痰菌菌阳阳性性、X线线显显示示病病灶灶进进展或好转阶段。展或好转阶段。l开放性肺结核:痰菌阳性。开放性肺结核:痰菌阳性。一、概一、概 述:述:一、一、概概 述:述:v传染源传染源:主要是排菌:主要是排菌的肺结核病人。的肺结核病人。v 传播途径传播途径:呼吸道为主,呼吸道为主,其次是消化道。其次是消
2、化道。u 咳嗽:含菌微滴核咳嗽:含菌微滴核咳嗽:含菌微滴核咳嗽:含菌微滴核 u 吐痰:含菌尘土吐痰:含菌尘土吐痰:含菌尘土吐痰:含菌尘土临床特征:临床特征:低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血。一、概一、概 述:述:二、流行病学二、流行病学(epidemiology)l全世界结核病人约全世界结核病人约2000万,我国结核病人数居世界第万,我国结核病人数居世界第2位位l每年因结核病死亡人数约每年因结核病死亡人数约200-300万万/年年l由于由于AID/HIV流行流行,多耐药结核菌及患病人数迅速增多多耐药结核菌及患病人数迅速增多lWHO1993年宣布:年宣布:“全
3、球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”1998年年再次提出:再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌 l涂片抗酸染色阳性涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌又称抗酸杆菌l生长缓慢,培养需生长缓慢,培养需2-8周才长出菌落周才长出菌落三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌l结核杆菌分型:结核杆菌分型:人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型l人型为主要致病菌人型为主要致病菌l牛型目前很少见,主牛型目前很少见,主要通过饮用未消毒的要通过饮用未消毒的牛乳牛乳引起肠道结核引起肠道结核三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌l 烈
4、日曝晒烈日曝晒2hl70%酒精酒精2minl紫外线紫外线30minl煮沸煮沸5minl512%来苏水来苏水24hl痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法灭菌方法灭菌方法三、病三、病 因因-结核杆菌结核杆菌菌体成分菌体成分:蛋白质蛋白质是结核菌素的主要成分,诱发是结核菌素的主要成分,诱发皮肤变态反应。皮肤变态反应。多糖类多糖类与免疫反应有关。与免疫反应有关。类脂质类脂质与结核病的组织坏死、干酪液化、与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关。空洞发生及结核变态反应有关。四、结核病发生、发展四、结核病发生、发展人感染结核菌后是否发病决定于人感染结核菌后是否发病决定于:l
5、结核菌数量、毒力结核菌数量、毒力l机体免疫力及变态反应机体免疫力及变态反应四、结核病发生、发展四、结核病发生、发展1.原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病初次感染发病-多为小孩多为小孩-缺乏免疫力、缺乏免疫力、变态反应变态反应-反应轻、短暂结核菌易沿淋巴、反应轻、短暂结核菌易沿淋巴、血行播散。血行播散。二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 主要是细胞免疫,表现为淋巴细胞主要是细胞免疫,表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。致敏和细胞吞噬作
6、用增强。结核病免疫结核病免疫二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展-结核病免疫结核病免疫 致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞淋巴因子淋巴因子CD4+T CD4+T 淋巴细胞淋巴细胞分化为分化为Th1Th1激活巨噬细胞激活巨噬细胞巨噬细胞聚集巨噬细胞聚集吞噬吞噬杀灭细菌(细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕杀灭细菌(细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞)氏细胞)巨噬细胞分泌巨噬细胞分泌IL1IL1、IL6IL6、TNF TNF 周围周围淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集结核结节结核结节病变局限化病变局限化 变态反应变态反应l结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起:结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起:l强烈灶反应强烈
7、灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死l全身反应全身反应Tb中毒症状中毒症状l其他表现其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生发生型(迟发型)变态反应型(迟发型)变态反应变态反应变态反应l(机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象)(机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象)lTbTb菌菌鼠鼠局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂全身播散死亡全身播散死亡 (无免疫力)(无免疫力)lTbTb菌菌鼠鼠局部红肿、浅表溃烂愈合局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力)K
8、ochKochKochKoch现象现象现象现象初感染初感染10-1410-14天天再感染再感染23天天二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 3.3.继发肺结核继发肺结核 受过受过TbTb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)结核菌一般不沿淋巴、血行播散结核菌一般不沿淋巴、血行播散 四、病理改变四、病理改变一、结核病的基本病变主要有三种:渗出、增殖、变质一、结核病的基本病变主要有三种:渗出、增殖、变质渗出渗出渗出渗出组织充血水肿、白细胞(组织充血水肿、白细胞(组织充血水肿、白细胞(组织充血水肿、白细胞(
9、NN、LL、MM)浸润)浸润)浸润)浸润 增生增生增生增生大单核巨噬细胞吞噬结核菌大单核巨噬细胞吞噬结核菌大单核巨噬细胞吞噬结核菌大单核巨噬细胞吞噬结核菌类上皮细胞、郞类上皮细胞、郞类上皮细胞、郞类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节结核结节结核结节结核结节 干酪坏死干酪坏死干酪坏死干酪坏死菌量多,毒力强或变态反应过强菌量多,毒力强或变态反应过强菌量多,毒力强或变态反应过强菌量多,毒力强或变态反应过强干酪干酪干酪干酪坏死坏死坏死坏死空洞形成空洞形成空洞形成空洞形成四、病理改变四、病理改变增生增生-结核结节结
10、核结节结核结节结核结节 变质变质-干酪性坏死干酪性坏死渗出渗出转转 归归四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现呼吸系统症状呼吸系统症状 1 1 咳、痰:是肺结核最常见的症状。干咳、少咳、痰:是肺结核最常见的症状。干咳、少痰痰。合并支气管结核。合并支气管结核刺激性咳嗽。刺激性咳嗽。2 2 咯血咯血:约半数病人有不同程度咯血。:约半数病人有不同程度咯血。咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血后持续高热常提示病灶播散。3 3 胸痛胸痛 、呼吸困难、呼吸困难。4 4 全身症状:结核中毒症状全身症状:结核中毒症状午后低热、倦午后低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。怠乏力、盗汗、食欲减退、体
11、重减轻等。症症状状l炎性病灶毛细血管扩张;炎性病灶毛细血管扩张;l小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂;小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂;l硬结钙化机械损伤血管;硬结钙化机械损伤血管;l结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。咯血原因咯血原因咯血原因咯血原因四、临床表现四、临床表现l 早期无明显体征,病变部位广泛时体征明显(胸早期无明显体征,病变部位广泛时体征明显(胸骨上下、骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音)肩胛间区、咳嗽后湿罗音)。视:呼吸运动减弱视:呼吸运动减弱触:语颤增强触:语颤增强叩:浊音叩:浊音听:呼吸音减弱,支气管肺泡呼吸音及湿性罗音听:呼吸音减弱,支气管肺泡呼吸音及湿性罗音 体体征征l
12、病变范围小、深病变范围小、深-无体征无体征l病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征实变征l慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征(实变征类似实变征(实变征+胸廓畸胸廓畸形形+气管移位)气管移位)l体征无特异性,多在上肺部体征无特异性,多在上肺部(好发好发:双上肺尖后段、下叶双上肺尖后段、下叶背段背段)五、诊五、诊 断断五、诊断五、诊断(一)诊断方法(一)诊断方法(二)诊断程序(二)诊断程序(三)临床分型及诊断要点(三)临床分型及诊断要点(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法诊断诊断-诊断方法诊断方法l病史和临床表现病史和临床表现:结
13、核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 l影像学检查影像学检查:是早期发现肺结核的主要方法,也是肺结核分型的是早期发现肺结核的主要方法,也是肺结核分型的重要依据。可了解病变部位范围、性质、发展情况及疗效判断。重要依据。可了解病变部位范围、性质、发展情况及疗效判断。l痰菌检查痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核提示开放性结核,具有传染性。具有传染性。五、诊断五、诊断-诊断方法诊断方法l结核菌素试验:结核菌素试验:试验人体对结核的试验人体对结核的型变态反应型变态反应 l其他实验室检查:其他实验室检查:Bloo
14、d-RBlood-R、ESRESR、Tb-IgGTb-IgG、IgMIgMl纤维支气管镜:纤维支气管镜:主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断。肺活检、刷检、灌洗五、诊断方法五、诊断方法-X线特点线特点l浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影云雾状、淡薄、边缘模糊阴影 五、诊断方法五、诊断方法-X线特点线特点l干酪病灶干酪病灶密度较高、密度较高、浓密不一浓密不一诊断方法诊断方法-X线特点线特点l空洞空洞病灶出现透光区病灶出现透光区诊断方法诊断方法-X线特点线特点l病变常在病变常在上肺部,上肺部,多多种不同性质病变混合种不同性质
15、病变混合存在,时间长存在,时间长诊断方法诊断方法-痰菌检查痰菌检查l反复多次检查(反复多次检查(3次)次)l涂片抗酸染色:涂片抗酸染色:500010000条条/mll集菌:集菌:10000条条/mll培养:生长慢,培养:生长慢,4-6周周l动物接种:豚鼠动物接种:豚鼠lPCR-Tb-DNA结核杆菌抗酸染色结核杆菌抗酸染色 诊断方法诊断方法-结核菌素试验结核菌素试验lOT(oldtuberculin)结核菌代谢产物粗提取剂,结核菌代谢产物粗提取剂,主要含结核蛋白主要含结核蛋白lPPD(PurifiedProteinDerivative)提纯的结核蛋白衍生物提纯的结核蛋白衍生物l常用浓度:常用浓度
16、:OT5IU0.1mlPPD1:10000结果判断:结果判断:4872小时测量皮肤硬节直径小时测量皮肤硬节直径 结核菌素试验结核菌素试验l判断标准:判断标准:48-72h48-72h看皮肤硬结直径看皮肤硬结直径 (横径(横径+纵径纵径/2/2)5mm5mm(-)5 59mm 9mm 弱阳性(弱阳性(+)10-19mm 10-19mm 阳性(阳性(+)20mm20mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性(或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性(+)结核菌素试验结核菌素试验 1.1.阳性意义阳性意义:成人阳性反应成人阳性反应:1 1 并不表示一定患病并不表示一定患病,(我国成年人我国成年人70+%70+%阳性阳性)2
17、2 表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗三岁以下婴幼儿(三岁以下婴幼儿(+),即使无症状也应视为活动性肺结核即使无症状也应视为活动性肺结核l 高稀释度高稀释度(1IU)(1IU)强阳性强阳性(+),(+),代表有活动结核代表有活动结核 l 5IU(5IU(),),一周后重复一周后重复(增强增强)试验仍试验仍()或或100IU(100IU()大多可除大多可除 外结核感染外结核感染结核菌素试验结核菌素试验2.阴性意义阴性意义:(1 1)受结核菌感染小于四周)受结核菌感染小于四周 (2 2)重症结核病或严重营养不良)重症结核病或严重营养不良 (3 3)使用免疫
18、抑制剂(激素时)使用免疫抑制剂(激素时)(4 4)免疫缺陷(淋巴廇白血病,)免疫缺陷(淋巴廇白血病,HIVHIV、结核病等)、结核病等)(5)(5)一般可视为没有结核菌感染一般可视为没有结核菌感染诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查l1 1 血常规血常规:多无异常:多无异常l2 2 血沉加快血沉加快l 3 3 痰结核菌检查痰结核菌检查:l是确诊肺结核最可靠(特是确诊肺结核最可靠(特异)的方法异)的方法。五、诊断五、诊断-诊断程序诊断程序1 1 可疑症状者筛选:痰菌及可疑症状者筛选:痰菌及X X线检查线检查2 X2 X线异常阴影:系统检查,确定是否为肺结核线异常阴影:系统检查,确定是否为肺结核
19、 3 3 确定有无活动性结核:确定有无活动性结核:X X线是否有炎性成分,有无症状线是否有炎性成分,有无症状 4 4 是否排菌:查痰是否排菌:查痰诊断程序诊断程序诊断程序诊断程序五、诊断五、诊断-临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点19981998年中华结核病分会,结核病分型:年中华结核病分会,结核病分型:1.1.原发型肺结核原发型肺结核 2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5.5.肺外结核肺外结核6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点菌阴肺结核菌阴肺结核各型
20、肺结核的特点各型肺结核的特点1 1、原发型肺结核(、原发型肺结核(型):型):人体初次感染结核菌引起,人体初次感染结核菌引起,多见于儿童。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。哑哑铃铃状状1、原发型肺结核(、原发型肺结核(型)型)原发综合征原发综合征肺原发病灶肺原发病灶肺门淋巴结病灶肺门淋巴结病灶 淋巴管炎淋巴管炎 2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核l急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核l亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核l慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核(1)(1)急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核双肺对称分布、大小相双肺对称分布、大小相
21、等,密度均匀的粟粒样结等,密度均匀的粟粒样结节节-三均匀三均匀(2)亚急性和慢性血行播散型肺结核)亚急性和慢性血行播散型肺结核 双肺上中部分布为主的大小不等,双肺上中部分布为主的大小不等,密度不均匀,密度不均匀,新、旧病灶同时新、旧病灶同时 存在的结节状或小斑片状阴影存在的结节状或小斑片状阴影.(2 2 2 2)亚急性和亚急性和亚急性和亚急性和慢性血源播散性肺结核慢性血源播散性肺结核慢性血源播散性肺结核慢性血源播散性肺结核 肺肺粟粟粒粒性性结结核核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核l以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变钙化
22、为主病变l包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核炎、慢性纤维空洞性肺结核 渗出为主的病变渗出为主的病变空空 洞洞结核球结核球肺结核球 4、慢性纤维空洞型肺结核(、慢性纤维空洞型肺结核(型型))空洞长期不闭合,空洞壁逐渐变厚,病灶出现广泛纤维化,空洞长期不闭合,空洞壁逐渐变厚,病灶出现广泛纤维化,随机体免疫力的高低起伏,病灶随机体免疫力的高低起伏,病灶吸收、修补吸收、修补与与恶化、进展恶化、进展反反复交替发生复交替发生5 5、结核性胸膜炎(、结核性胸膜炎(型)型)分期分期:活动活动 病灶病灶 空洞空洞 痰菌痰菌进展
23、期进展期 新新出现病灶出现病灶 新出现或扩大新出现或扩大 阳性阳性 或病灶增多或病灶增多好转期好转期 吸收好转吸收好转 缩小或闭合缩小或闭合 菌量减少菌量减少 或转阴或转阴稳定期稳定期 无活动性无活动性 闭合或未闭合闭合或未闭合 阴性阴性5、肺外结核、肺外结核以感染器官命名(肠、肝、以感染器官命名(肠、肝、肾、骨、脑膜结核等)肾、骨、脑膜结核等)溃疡型肠结核溃疡型肠结核 (末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩,充(末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩,充盈不良,呈细线状)盈不良,呈细线状)6、菌阴肺结核、菌阴肺结核(指三次痰涂片()及一次培养()的肺结核指三次痰涂片()及一次培养()的肺结核)l典型结核症
24、状、典型结核症状、X X线表现线表现 l抗结核治疗有效抗结核治疗有效 l临床排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病 lPPDPPD强()、强()、TbTb抗体()抗体()lPCRPCR和探针检测()和探针检测()l肺外组织病理证实结核病变;肺外组织病理证实结核病变;lBAC BAC 液检出抗酸菌;液检出抗酸菌;l支气管或肺组织病检()支气管或肺组织病检()具备具备 1 16 6 中三项,或中三项,或 7 78 8 中一项可确诊菌阴肺结核中一项可确诊菌阴肺结核 诊断标准诊断标准五、诊断五、诊断-肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法l(一)诊断方法(一)诊断方法 l(二)诊断程序(二)诊断程序
25、l(三)临床分型及诊断要点(三)临床分型及诊断要点 l(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法病变部位、范围病变部位、范围:以以2 2、4 4前肋内端下缘前肋内端下缘作水平线,将肺分为上、中、下肺野。作水平线,将肺分为上、中、下肺野。(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法痰菌结果:痰菌结果:涂(涂(+)()()集(集(+)()()培(培(+)()()未查,未查,无痰无痰 记录程序记录程序肺结核类型肺结核类型病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位痰菌检查痰菌检查活动性及转归活动性及转归(四)肺结核诊断记录方法(四)肺结核诊断记录方法
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