多发伤诊治要点.ppt

多发伤诊治要点多发伤诊治要点 2014.5.5多发性创伤多发性创伤多发伤：多发伤：一个致病因素导致两个或两个以上一个致病因素导致两个或两个以上一个致病因素导致两个或两个以上一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分（ISSISS）1616为严重多发伤。为严重多发伤。为严重多发伤。为严重多发伤。复合伤：复合伤：两个或两个以上原因引起的损伤，两个或两个以上原因引起的损伤，两个或两个以上原因引起的损伤，两个或两个以上原因引起的损伤，例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。损害人类生命和健康的三大杀手损害人类生命和健康的三大杀手（心脑（心脑血管疾病、肿瘤、创伤）血管疾病、肿瘤、创伤）流行病学特征流行病学特征1.1.年龄：青壮年多见年龄：青壮年多见年龄：青壮年多见年龄：青壮年多见2.2.性别：男女性别：男女性别：男女性别：男女3.3.时间：好发高温炎热季节、时间：好发高温炎热季节、时间：好发高温炎热季节、时间：好发高温炎热季节、1414点至点至点至点至2020点点点点4.4.致伤性质：交通事故致伤性质：交通事故致伤性质：交通事故致伤性质：交通事故66.5%66.5%，施工事故、高，施工事故、高，施工事故、高，施工事故、高空坠落空坠落空坠落空坠落5.5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；消化系统；消化系统；消化系统；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；6.6.治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，需要生命支持、连续监护、手术干预。需要生命支持、连续监护、手术干预。需要生命支持、连续监护、手术干预。需要生命支持、连续监护、手术干预。多发伤诊治多发伤诊治 原先模式：诊断原先模式：诊断原先模式：诊断原先模式：诊断 治疗治疗治疗治疗 模式转变模式转变模式转变模式转变 抢救抢救抢救抢救 诊断诊断诊断诊断 治疗治疗治疗治疗 伤后伤后伤后伤后60min60min，抢救，抢救，抢救，抢救“黄金时间黄金时间黄金时间黄金时间”，“黄金黄金黄金黄金1 1小时小时小时小时”死亡高峰期：死亡高峰期：死亡高峰期：死亡高峰期：1.1.伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤；伤；伤；伤；2.2.数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血 3.3.伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染多发伤诊治多发伤诊治多发伤现场抢救：多发伤现场抢救：发现危重患者，转移险恶环境，初步紧发现危重患者，转移险恶环境，初步紧急处理，清除气道口咽部异物，加压包急处理，清除气道口咽部异物，加压包扎制止外出血，肢体骨折简单固定，建扎制止外出血，肢体骨折简单固定，建立静脉通道，立静脉通道，10min内完成。内完成。损伤控制性外科损伤控制性外科手术时机与方式选择：手术时机与方式选择：手术时机与方式选择：手术时机与方式选择：严重多发伤，表现为严重多发伤，表现为严重多发伤，表现为严重多发伤，表现为“死亡三角死亡三角死亡三角死亡三角”,顽固性低顽固性低顽固性低顽固性低体温体温体温体温3535，代谢性酸中毒（，代谢性酸中毒（，代谢性酸中毒（，代谢性酸中毒（PHPH7.37.3，血乳，血乳，血乳，血乳酸酸酸酸5mmol/L5mmol/L），凝血功能障碍（凝血酶原时），凝血功能障碍（凝血酶原时），凝血功能障碍（凝血酶原时），凝血功能障碍（凝血酶原时间或部分凝血活酶超过正常的间或部分凝血活酶超过正常的间或部分凝血活酶超过正常的间或部分凝血活酶超过正常的50%50%）。）。）。）。无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染源（破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速源（破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速源（破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速源（破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速结束手术，病情稳定性确定性手术。结束手术，病情稳定性确定性手术。结束手术，病情稳定性确定性手术。结束手术，病情稳定性确定性手术。失血性休克紧急处理及复苏失血性休克紧急处理及复苏 早期失血性休克处理原则：早期失血性休克处理原则：早期失血性休克处理原则：早期失血性休克处理原则：早期救治早期救治早期救治早期救治ABCDABCD阶段阶段阶段阶段 A A（airwayairway）：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅 B B（breathbreath）：充分氧供：充分氧供：充分氧供：充分氧供 C C（circulationcirculation）：保证脏器灌注：保证脏器灌注：保证脏器灌注：保证脏器灌注 D D（dysfunctiondysfunction）：防止多器官功能障碍：防止多器官功能障碍：防止多器官功能障碍：防止多器官功能障碍 伤后伤后伤后伤后1h1h：“黄金黄金黄金黄金1 1小时小时小时小时”，迅速、准确、及时治疗；，迅速、准确、及时治疗；，迅速、准确、及时治疗；，迅速、准确、及时治疗；伤后头伤后头伤后头伤后头10min10min：“白金白金白金白金1010分钟分钟分钟分钟”，预防窒息及缺氧，控制出血避，预防窒息及缺氧，控制出血避，预防窒息及缺氧，控制出血避，预防窒息及缺氧，控制出血避免心跳骤停免心跳骤停免心跳骤停免心跳骤停限制性液体复苏及临床意义限制性液体复苏及临床意义出血未控制的失血性休克，早期大量液出血未控制的失血性休克，早期大量液体复苏产生严重副作用。体复苏产生严重副作用。1.1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块；宜形成凝血块；宜形成凝血块；宜形成凝血块；2.2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；3.3.大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。限制性液体复苏限制性液体复苏手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，避免血液过高、血液过度稀释以减少出血，即避免血液过高、血液过度稀释以减少出血，即避免血液过高、血液过度稀释以减少出血，即避免血液过高、血液过度稀释以减少出血，即可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。无颅脑外伤多发伤，无颅脑外伤多发伤，无颅脑外伤多发伤，无颅脑外伤多发伤，收缩压收缩压90mmhg；合并颅脑外伤，保证脑灌注压合并颅脑外伤，保证脑灌注压合并颅脑外伤，保证脑灌注压合并颅脑外伤，保证脑灌注压 收缩压收缩压100mmhg；多发伤诊断标准多发伤诊断标准 颅脑伤颅脑伤颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折 面部伤面部伤面部伤面部伤 开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血 颈部伤颈部伤颈部伤颈部伤 颈部损伤（不论有无神经损伤）颈部损伤（不论有无神经损伤）颈部损伤（不论有无神经损伤）颈部损伤（不论有无神经损伤）胸部伤胸部伤胸部伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）腹部伤腹部伤腹部伤腹部伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 骨盆伤骨盆伤骨盆伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克 上肢上肢上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折 下肢下肢下肢下肢 长骨骨折长骨骨折长骨骨折长骨骨折 软组织伤软组织伤软组织伤软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血 有有有有2 2项或项或项或项或2 2项以上合并存在时项以上合并存在时项以上合并存在时项以上合并存在时，即为多发性创伤；，即为多发性创伤；，即为多发性创伤；，即为多发性创伤；仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤抢救检查要点抢救检查要点 避免遗漏重要伤情，牢记避免遗漏重要伤情，牢记避免遗漏重要伤情，牢记避免遗漏重要伤情，牢记“CRASH PLAN”CRASH PLAN”指导检查指导检查指导检查指导检查 C=C=心脏（心脏（心脏（心脏（cardiaccardiac）R=R=呼吸（呼吸（呼吸（呼吸（respirationrespiration）A=A=腹部（腹部（腹部（腹部（abdomenabdomen）S=S=脊柱脊髓（脊柱脊髓（脊柱脊髓（脊柱脊髓（spinespine）H=H=头颅（头颅（头颅（头颅（headhead）P=P=骨盆（骨盆（骨盆（骨盆（pelvispelvis）L=L=四肢（四肢（四肢（四肢（limblimb）A=A=动脉（动脉（动脉（动脉（arteriesarteries）N=N=神经（神经（神经（神经（nervesnerves）实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、HGBHGB、肝、肾功能及、肝、肾功能及、肝、肾功能及、肝、肾功能及CrCr 病情稳定：心电图、病情稳定：心电图、病情稳定：心电图、病情稳定：心电图、X X线、线、线、线、B B超、超、超、超、CTCT检查；检查；检查；检查；病情不稳定：床边心电图、床边病情不稳定：床边心电图、床边病情不稳定：床边心电图、床边病情不稳定：床边心电图、床边X X线片、床边线片、床边线片、床边线片、床边B B超。超。超。超。VIPC严重多发伤抢救程序归纳为严重多发伤抢救程序归纳为VIPCV=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气保持呼吸道通畅充分通气供氧；颅脑外伤，及时清除口腔血块、供氧；颅脑外伤，及时清除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开；气管切开；I=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞输血、输液扩充血容量及细胞外液；外液；VIPCP=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同时存在，低血容量性休克及心源性休克同时存在，血流动力学中心静脉压、心输出量监测。血流动力学中心静脉压、心输出量监测。C=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽紧急控制明显或隐蔽性出血。性出血。颅脑外伤严重程度及分级标准颅脑外伤严重程度及分级标准 轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1.1.昏迷昏迷昏迷昏迷0 0至至至至30min30min；2.2.轻度头昏、头痛等自觉症状；轻度头昏、头痛等自觉症状；轻度头昏、头痛等自觉症状；轻度头昏、头痛等自觉症状；3.3.神经系统和脑积液检查无明显改变。神经系统和脑积液检查无明显改变。神经系统和脑积液检查无明显改变。神经系统和脑积液检查无明显改变。中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）出血，无脑受压）出血，无脑受压）出血，无脑受压）1.1.昏迷昏迷昏迷昏迷1212小时以内；小时以内；小时以内；小时以内；2.2.轻度神经系统阳性体征；轻度神经系统阳性体征；轻度神经系统阳性体征；轻度神经系统阳性体征；3.T3.T、P P、R R有轻度变化。有轻度变化。有轻度变化。有轻度变化。重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）内出血）内出血）内出血）1.1.深昏迷，深昏迷，深昏迷，深昏迷，12h12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；以上，意识障碍加重或出现再昏迷；以上，意识障碍加重或出现再昏迷；以上，意识障碍加重或出现再昏迷；2.2.明显神经系统阳性体征；明显神经系统阳性体征；明显神经系统阳性体征；明显神经系统阳性体征；3.T3.T、P P、R R、BPBP有明显改变。有明显改变。有明显改变。有明显改变。特重型（重型中更重者）特重型（重型中更重者）特重型（重型中更重者）特重型（重型中更重者）1.1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；2.2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分轻型：轻型：13至至15分，伤后昏迷分，伤后昏迷30min内内中型：中型：9至至12分，伤后昏迷分，伤后昏迷30min至至6h重型：重型：3至至8分，伤后昏迷分，伤后昏迷6h以上，或在以上，或在伤后伤后24h内病情恶化再次昏迷内病情恶化再次昏迷6h以上以上特重型：特重型：3至至5分分动态动态CT在颅脑外伤中的意义在颅脑外伤中的意义伤后伤后伤后伤后72h72h（72.4%72.4%至至至至93.193.1）是迟发性外伤性脑内）是迟发性外伤性脑内）是迟发性外伤性脑内）是迟发性外伤性脑内血肿形成高峰，血肿形成高峰，血肿形成高峰，血肿形成高峰，72h72h内严密观察神志、瞳孔、内严密观察神志、瞳孔、内严密观察神志、瞳孔、内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。神经系统、生命体征。神经系统、生命体征。神经系统、生命体征。复查复查CT指征：指征：1.1.意识障碍无好转甚至逐渐加重；意识障碍无好转甚至逐渐加重；意识障碍无好转甚至逐渐加重；意识障碍无好转甚至逐渐加重；2.2.血肿清除后一度好转后又加重；血肿清除后一度好转后又加重；血肿清除后一度好转后又加重；血肿清除后一度好转后又加重；3.3.颅内压监测持续增高；颅内压监测持续增高；颅内压监测持续增高；颅内压监测持续增高；4.4.神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象；性脑疝征象；性脑疝征象；性脑疝征象；5.5.对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重。闭合性颅脑外伤手术治疗原则闭合性颅脑外伤手术治疗原则颅内血肿手术指征：颅内血肿手术指征：颅内血肿手术指征：颅内血肿手术指征：1.1.意识障碍程度逐渐加深；意识障碍程度逐渐加深；意识障碍程度逐渐加深；意识障碍程度逐渐加深；2.2.颅内监测压力超过颅内监测压力超过颅内监测压力超过颅内监测压力超过270mmH2O270mmH2O，并进行性升高；，并进行性升高；，并进行性升高；，并进行性升高；3.3.局灶性脑损害体征；局灶性脑损害体征；局灶性脑损害体征；局灶性脑损害体征；4.CT4.CT检查：幕上检查：幕上检查：幕上检查：幕上40ml40ml，幕下，幕下，幕下，幕下10ml10ml，或中线结构移位，或中线结构移位，或中线结构移位，或中线结构移位1cm1cm，脑室或，脑室或，脑室或，脑室或脑池受压明显；脑池受压明显；脑池受压明显；脑池受压明显；5.5.非手术治疗过程中病情恶化；非手术治疗过程中病情恶化；非手术治疗过程中病情恶化；非手术治疗过程中病情恶化；重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：1.1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；2.CT2.CT检查中线结构明显移位、检查中线结构明显移位、检查中线结构明显移位、检查中线结构明显移位、脑室或脑池受压明显；脑室或脑池受压明显；脑室或脑池受压明显；脑室或脑池受压明显；3.3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。脱水、激素治疗过程中病情恶化。脱水、激素治疗过程中病情恶化。脱水、激素治疗过程中病情恶化。硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征重度颅脑外伤综合治疗措施重度颅脑外伤综合治疗措施1.改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避免低血压及低氧发生，维持脑灌注压免低血压及低氧发生，维持脑灌注压免低血压及低氧发生，维持脑灌注压免低血压及低氧发生，维持脑灌注压 70mmhg70mmhg。2.降低颅内压治疗：降低颅内压治疗：甘露醇间歇给药甘露醇间歇给药甘露醇间歇给药甘露醇间歇给药 0.25-1g/kg0.25-1g/kg；甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇+速尿速尿速尿速尿 肾功能损害，甘油果糖，白蛋白肾功能损害，甘油果糖，白蛋白肾功能损害，甘油果糖，白蛋白肾功能损害，甘油果糖，白蛋白+速尿速尿速尿速尿亚低温治疗亚低温治疗1.降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；2.保护血脑屏障，减轻脑水肿；保护血脑屏障，减轻脑水肿；3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少对脑组织损害；等有害物质释放，减少对脑组织损害；4.减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用；作用；5.较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构及功能修复。结构及功能修复。重度颅脑外伤综合治疗措施重度颅脑外伤综合治疗措施激素治疗：激素治疗：糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。质激素激素。质激素激素。质激素激素。钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑血流、减轻继发性损害。血流、减轻继发性损害。血流、减轻继发性损害。血流、减轻继发性损害。神经营养因子：神经营养因子：神经营养因子：神经营养因子：大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯定。定。定。定。综合治疗措施综合治疗措施营养支持：营养支持：重型颅脑损伤，基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋重型颅脑损伤，基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋重型颅脑损伤，基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋重型颅脑损伤，基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法。及场外营养支持疗法。及场外营养支持疗法。及场外营养支持疗法。催醒治疗：催醒治疗：1.1.高压氧治疗；高压氧治疗；高压氧治疗；高压氧治疗；2.2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；3.3.交通性脑积水采用外科治疗；交通性脑积水采用外科治疗；交通性脑积水采用外科治疗；交通性脑积水采用外科治疗；4.4.音乐疗法；音乐疗法；音乐疗法；音乐疗法；并发症预防并发症预防肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。脊髓损伤脊髓损伤病理改变类型：病理改变类型：1.1.脊髓震荡：脊髓震荡：脊髓震荡：脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，数小时内可恢复；数小时内可恢复；数小时内可恢复；数小时内可恢复；2.2.脊髓挫裂伤：脊髓挫裂伤：脊髓挫裂伤：脊髓挫裂伤：轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；3.3.马尾神经损伤：马尾神经损伤：马尾神经损伤：马尾神经损伤：第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪。下迟缓性瘫痪。下迟缓性瘫痪。下迟缓性瘫痪。4.4.脊髓休克：脊髓休克：脊髓休克：脊髓休克：损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢控损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢控损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢控损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢控制的病理生理现象称为脊休克。制的病理生理现象称为脊休克。制的病理生理现象称为脊休克。制的病理生理现象称为脊休克。2 2至至至至4 4周，发生损伤平周，发生损伤平周，发生损伤平周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。面以下不同程度的痉挛性瘫痪。面以下不同程度的痉挛性瘫痪。面以下不同程度的痉挛性瘫痪。脊髓损伤临床特征脊髓损伤临床特征1.感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消失；触觉及本体感觉减弱及消失；2.运动障碍：脊休克期，损伤平面以下迟运动障碍：脊休克期，损伤平面以下迟缓性瘫痪、反射消失；休克期后出现金缓性瘫痪、反射消失；休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进，乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进，出现病理反射。出现病理反射。3.括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴留；留；4.消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。脊髓损伤神经功能判断标准脊髓损伤神经功能判断标准脊髓损伤神经学分类标准：脊髓损伤神经学分类标准：脊髓损伤神经学分类标准：脊髓损伤神经学分类标准：S4-5S4-5：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性 A A级：完全性损伤：级：完全性损伤：级：完全性损伤：级：完全性损伤：S4-5S4-5节段无感觉及运动功能保留节段无感觉及运动功能保留节段无感觉及运动功能保留节段无感觉及运动功能保留 B B级：不完全性损伤：神经平面以下（包括级：不完全性损伤：神经平面以下（包括级：不完全性损伤：神经平面以下（包括级：不完全性损伤：神经平面以下（包括S4-5S4-5节段）节段）节段）节段）保留感觉功能，但无运动功能；保留感觉功能，但无运动功能；保留感觉功能，但无运动功能；保留感觉功能，但无运动功能；C C级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力少一半关键肌力少一半关键肌力少一半关键肌力3 3级；级；级；级；D D级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力 3 3级；级；级；级；E E级：正常：感觉及运动功能正常。级：正常：感觉及运动功能正常。级：正常：感觉及运动功能正常。级：正常：感觉及运动功能正常。脊髓损伤激素冲击指征脊髓损伤激素冲击指征甲基强的松龙：甲基强的松龙：甲基强的松龙：甲基强的松龙：改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。8h8h内，内，内，内，8h8h后并发症增加、不建议使用；后并发症增加、不建议使用；后并发症增加、不建议使用；后并发症增加、不建议使用；冲击治疗：冲击治疗：冲击治疗：冲击治疗：1515至至至至30mg/kg30mg/kg，15min15min静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注 45min45min后后后后5.4mg/kg5.4mg/kg持续静脉维持持续静脉维持持续静脉维持持续静脉维持 损伤损伤损伤损伤3h3h内，维持治疗内，维持治疗内，维持治疗内，维持治疗24h24h；损伤后损伤后损伤后损伤后3-8h3-8h，维持治疗，维持治疗，维持治疗，维持治疗48h48h；脊髓损伤治疗措施脊髓损伤治疗措施外科手术治疗外科手术治疗综合治疗：综合治疗：1.1.脱水疗法：甘露醇脱水疗法：甘露醇脱水疗法：甘露醇脱水疗法：甘露醇250ml250ml，bidbid，减轻脊髓水肿，减轻脊髓水肿，减轻脊髓水肿，减轻脊髓水肿 2.2.自由基清除剂：自由基清除剂：自由基清除剂：自由基清除剂：3.3.促进神经功能恢复药物：促进神经功能恢复药物：促进神经功能恢复药物：促进神经功能恢复药物：4.4.支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法 5.5.早期康复锻炼早期康复锻炼早期康复锻炼早期康复锻炼脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症高位脊髓损伤并发症：高位脊髓损伤并发症：1.呼吸衰竭及呼吸道感染；呼吸衰竭及呼吸道感染；2.褥疮；褥疮；3.泌尿系感染；泌尿系感染；4.自主神经系统功能紊乱、体温失调；自主神经系统功能紊乱、体温失调；5.便秘；便秘；脊髓损伤预后脊髓损伤预后1.1.颈颈颈颈1 1、2 2完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；2.2.颈颈颈颈3 3、4 4、5 5影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发症多，预后不良；症多，预后不良；症多，预后不良；症多，预后不良；3.3.下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与损伤程度有关；损伤程度有关；损伤程度有关；损伤程度有关；4.4.胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征4 4至至至至6h6h内内内内3 3次准确测量腹内压，最小值次准确测量腹内压，最小值次准确测量腹内压，最小值次准确测量腹内压，最小值20mmhg20mmhg和和和和(或或或或)6h)6h内两次测量腹腔灌注压内两次测量腹腔灌注压内两次测量腹腔灌注压内两次测量腹腔灌注压50mmhg50mmhg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压=平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压-腹内压；腹内压；腹内压；腹内压；腹内高压分为四级：腹内高压分为四级：腹内高压分为四级：腹内高压分为四级：I I级级级级 12-15mmhg12-15mmhg IIII级级级级 16-20mmhg16-20mmhg IIIIII级级级级 21-25mmhg21-25mmhg IVIV级级级级 25mmhg25mmhg腹腔间隔室综合征常见原因腹腔间隔室综合征常见原因原发性：原发性：腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝移植术后；移植术后；移植术后；移植术后；继发性：继发性：腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细血管渗漏、大量液体复苏。血管渗漏、大量液体复苏。血管渗漏、大量液体复苏。血管渗漏、大量液体复苏。腹腔间隔室综合征治疗腹腔间隔室综合征治疗非手术治疗：非手术治疗：原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠减压，速尿或速尿减压，速尿或速尿减压，速尿或速尿减压，速尿或速尿+白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持肠道通畅，连续肾脏替代治疗。肠道通畅，连续肾脏替代治疗。肠道通畅，连续肾脏替代治疗。肠道通畅，连续肾脏替代治疗。手术治疗：手术治疗：腹内压腹内压腹内压腹内压20mmhg20mmhg，或出现明显病理生，或出现明显病理生，或出现明显病理生，或出现明显病理生理改变手术减压。理改变手术减压。理改变手术减压。理改变手术减压。开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，后期手术修复。后期手术修复。后期手术修复。后期手术修复。骨筋膜室综合征诊断骨筋膜室综合征诊断四肢密闭骨筋膜室内压力升高，血流量四肢密闭骨筋膜室内压力升高，血流量大幅减少，组织坏死。大幅减少，组织坏死。早期：肿胀、疼痛、感觉异常早期：肿胀、疼痛、感觉异常晚期：晚期：“5P”骨筋膜室压力：正常骨筋膜室压力：正常 0-15mmhg；疼痛及感觉异常疼痛及感觉异常 20-30mmhg 缺血性坏死缺血性坏死 30-40mmhg骨筋膜室综合征治疗骨筋膜室综合征治疗外科：筋膜切开术外科：筋膜切开术外科：筋膜切开术外科：筋膜切开术+原发病治疗；原发病治疗；原发病治疗；原发病治疗；综合治疗：综合治疗：综合治疗：综合治疗：1.1.去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷带；带；带；带；2.2.高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；3.3.碱化尿液，防止肌溶解及肾衰竭；碱化尿液，防止肌溶解及肾衰竭；碱化尿液，防止肌溶解及肾衰竭；碱化尿液，防止肌溶解及肾衰竭；4.4.高压氧治疗；高压氧治疗；高压氧治疗；高压氧治疗；5.5.并发症治疗，抗感染、神经营养、镇痛及防并发症治疗，抗感染、神经营养、镇痛及防并发症治疗，抗感染、神经营养、镇痛及防并发症治疗，抗感染、神经营养、镇痛及防止高钾止高钾止高钾止高钾胸部创伤胸部创伤多发肋骨骨折处理多发肋骨骨折处理多发肋骨骨折处理多