多发伤诊治要点.ppt
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1、多发伤诊治要点多发伤诊治要点 2014.5.5多发性创伤多发性创伤多发伤:多发伤:一个致病因素导致两个或两个以上一个致病因素导致两个或两个以上一个致病因素导致两个或两个以上一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤(头、胸、腹部),且至少部位同时发生创伤(头、胸、腹部),且至少部位同时发生创伤(头、胸、腹部),且至少部位同时发生创伤(头、胸、腹部),且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分(ISSISS)1616为严重多发伤。为严重多发伤。为严重多发伤。为严重多发伤。复合伤:复合伤
2、:两个或两个以上原因引起的损伤,两个或两个以上原因引起的损伤,两个或两个以上原因引起的损伤,两个或两个以上原因引起的损伤,例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。损害人类生命和健康的三大杀手损害人类生命和健康的三大杀手(心脑(心脑血管疾病、肿瘤、创伤)血管疾病、肿瘤、创伤)流行病学特征流行病学特征1.1.年龄:青壮年多见年龄:青壮年多见年龄:青壮年多见年龄:青壮年多见2.2.性别:男女性别:男女性别:男女性别:男女3.3.时间:好发高温炎热季节、时间:好发高温炎热季节
3、、时间:好发高温炎热季节、时间:好发高温炎热季节、1414点至点至点至点至2020点点点点4.4.致伤性质:交通事故致伤性质:交通事故致伤性质:交通事故致伤性质:交通事故66.5%66.5%,施工事故、高,施工事故、高,施工事故、高,施工事故、高空坠落空坠落空坠落空坠落5.5.伤情特点:运动神经呼吸泌尿系统伤情特点:运动神经呼吸泌尿系统伤情特点:运动神经呼吸泌尿系统伤情特点:运动神经呼吸泌尿系统消化系统;消化系统;消化系统;消化系统;撞击伤、挤压伤、坠落伤多见;撞击伤、挤压伤、坠落伤多见;撞击伤、挤压伤、坠落伤多见;撞击伤、挤压伤、坠落伤多见;6.6.治疗费用:平均住院时间长,救治费用巨大,治
4、疗费用:平均住院时间长,救治费用巨大,治疗费用:平均住院时间长,救治费用巨大,治疗费用:平均住院时间长,救治费用巨大,需要生命支持、连续监护、手术干预。需要生命支持、连续监护、手术干预。需要生命支持、连续监护、手术干预。需要生命支持、连续监护、手术干预。多发伤诊治多发伤诊治 原先模式:诊断原先模式:诊断原先模式:诊断原先模式:诊断 治疗治疗治疗治疗 模式转变模式转变模式转变模式转变 抢救抢救抢救抢救 诊断诊断诊断诊断 治疗治疗治疗治疗 伤后伤后伤后伤后60min60min,抢救,抢救,抢救,抢救“黄金时间黄金时间黄金时间黄金时间”,“黄金黄金黄金黄金1 1小时小时小时小时”死亡高峰期:死亡高峰
5、期:死亡高峰期:死亡高峰期:1.1.伤后数秒至数分钟立即死亡:颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤后数秒至数分钟立即死亡:颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤后数秒至数分钟立即死亡:颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤后数秒至数分钟立即死亡:颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤;伤;伤;伤;2.2.数分钟至数小时早期死亡:窒息、呼吸循环衰竭、大出血数分钟至数小时早期死亡:窒息、呼吸循环衰竭、大出血数分钟至数小时早期死亡:窒息、呼吸循环衰竭、大出血数分钟至数小时早期死亡:窒息、呼吸循环衰竭、大出血 3.3.伤后数天至数周晚期死亡:器官功能衰竭或感染伤后数天至数周晚期死亡:器官功能衰竭或感染伤后数天至数周晚期死亡:器官功
6、能衰竭或感染伤后数天至数周晚期死亡:器官功能衰竭或感染多发伤诊治多发伤诊治多发伤现场抢救:多发伤现场抢救:发现危重患者,转移险恶环境,初步紧发现危重患者,转移险恶环境,初步紧急处理,清除气道口咽部异物,加压包急处理,清除气道口咽部异物,加压包扎制止外出血,肢体骨折简单固定,建扎制止外出血,肢体骨折简单固定,建立静脉通道,立静脉通道,10min内完成。内完成。损伤控制性外科损伤控制性外科手术时机与方式选择:手术时机与方式选择:手术时机与方式选择:手术时机与方式选择:严重多发伤,表现为严重多发伤,表现为严重多发伤,表现为严重多发伤,表现为“死亡三角死亡三角死亡三角死亡三角”,顽固性低顽固性低顽固性
7、低顽固性低体温体温体温体温3535,代谢性酸中毒(,代谢性酸中毒(,代谢性酸中毒(,代谢性酸中毒(PHPH7.37.3,血乳,血乳,血乳,血乳酸酸酸酸5mmol/L5mmol/L),凝血功能障碍(凝血酶原时),凝血功能障碍(凝血酶原时),凝血功能障碍(凝血酶原时),凝血功能障碍(凝血酶原时间或部分凝血活酶超过正常的间或部分凝血活酶超过正常的间或部分凝血活酶超过正常的间或部分凝血活酶超过正常的50%50%)。)。)。)。无法耐受常规手术,采取损伤控制性外科:无法耐受常规手术,采取损伤控制性外科:无法耐受常规手术,采取损伤控制性外科:无法耐受常规手术,采取损伤控制性外科:简单快捷方法止血(填塞或缝
8、合)和控制污染简单快捷方法止血(填塞或缝合)和控制污染简单快捷方法止血(填塞或缝合)和控制污染简单快捷方法止血(填塞或缝合)和控制污染源(破裂肠管外置、缝合,不做吻合),迅速源(破裂肠管外置、缝合,不做吻合),迅速源(破裂肠管外置、缝合,不做吻合),迅速源(破裂肠管外置、缝合,不做吻合),迅速结束手术,病情稳定性确定性手术。结束手术,病情稳定性确定性手术。结束手术,病情稳定性确定性手术。结束手术,病情稳定性确定性手术。失血性休克紧急处理及复苏失血性休克紧急处理及复苏 早期失血性休克处理原则:早期失血性休克处理原则:早期失血性休克处理原则:早期失血性休克处理原则:早期救治早期救治早期救治早期救治
9、ABCDABCD阶段阶段阶段阶段 A A(airwayairway):保持呼吸道通畅:保持呼吸道通畅:保持呼吸道通畅:保持呼吸道通畅 B B(breathbreath):充分氧供:充分氧供:充分氧供:充分氧供 C C(circulationcirculation):保证脏器灌注:保证脏器灌注:保证脏器灌注:保证脏器灌注 D D(dysfunctiondysfunction):防止多器官功能障碍:防止多器官功能障碍:防止多器官功能障碍:防止多器官功能障碍 伤后伤后伤后伤后1h1h:“黄金黄金黄金黄金1 1小时小时小时小时”,迅速、准确、及时治疗;,迅速、准确、及时治疗;,迅速、准确、及时治疗;,
10、迅速、准确、及时治疗;伤后头伤后头伤后头伤后头10min10min:“白金白金白金白金1010分钟分钟分钟分钟”,预防窒息及缺氧,控制出血避,预防窒息及缺氧,控制出血避,预防窒息及缺氧,控制出血避,预防窒息及缺氧,控制出血避免心跳骤停免心跳骤停免心跳骤停免心跳骤停限制性液体复苏及临床意义限制性液体复苏及临床意义出血未控制的失血性休克,早期大量液出血未控制的失血性休克,早期大量液体复苏产生严重副作用。体复苏产生严重副作用。1.1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍,不血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍,不血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍,不血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍,不宜形成凝血块;宜
11、形成凝血块;宜形成凝血块;宜形成凝血块;2.2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降,氧的携带血液过度稀释血红蛋白浓度下降,氧的携带血液过度稀释血红蛋白浓度下降,氧的携带血液过度稀释血红蛋白浓度下降,氧的携带及运送下降,减少组织缺氧引起代谢性酸中毒;及运送下降,减少组织缺氧引起代谢性酸中毒;及运送下降,减少组织缺氧引起代谢性酸中毒;及运送下降,减少组织缺氧引起代谢性酸中毒;3.3.大量补液造成肺水肿,不利氧的弥散。大量补液造成肺水肿,不利氧的弥散。大量补液造成肺水肿,不利氧的弥散。大量补液造成肺水肿,不利氧的弥散。限制性液体复苏限制性液体复苏手术控制出血前,谨慎实施限制性液体复苏,手术控制出血前,谨慎
12、实施限制性液体复苏,手术控制出血前,谨慎实施限制性液体复苏,手术控制出血前,谨慎实施限制性液体复苏,避免血液过高、血液过度稀释以减少出血,即避免血液过高、血液过度稀释以减少出血,即避免血液过高、血液过度稀释以减少出血,即避免血液过高、血液过度稀释以减少出血,即可恢复组织器官血液灌注,同时不扰乱内环境。可恢复组织器官血液灌注,同时不扰乱内环境。可恢复组织器官血液灌注,同时不扰乱内环境。可恢复组织器官血液灌注,同时不扰乱内环境。无颅脑外伤多发伤,无颅脑外伤多发伤,无颅脑外伤多发伤,无颅脑外伤多发伤,收缩压收缩压90mmhg;合并颅脑外伤,保证脑灌注压合并颅脑外伤,保证脑灌注压合并颅脑外伤,保证脑灌
13、注压合并颅脑外伤,保证脑灌注压 收缩压收缩压100mmhg;多发伤诊断标准多发伤诊断标准 颅脑伤颅脑伤颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折 面部伤面部伤面部伤面部伤 开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血 颈部伤颈部伤颈部伤颈部伤 颈部损伤(不论有无神经损伤)颈部损伤(不论有无神经损伤)颈部损伤(不论有无神经损伤)颈部损伤(不论有无神经损伤)胸部伤胸部伤胸部伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜
14、疝、心脏大血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿(不论有无肋骨骨折)血管伤和纵膈气肿(不论有无肋骨骨折)血管伤和纵膈气肿(不论有无肋骨骨折)血管伤和纵膈气肿(不论有无肋骨骨折)腹部伤腹部伤腹部伤腹部伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 骨盆伤骨盆伤骨盆伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克 上肢上肢上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折 下肢下肢下肢下肢 长骨骨折长骨骨折长骨骨折长骨骨折 软
15、组织伤软组织伤软组织伤软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血 有有有有2 2项或项或项或项或2 2项以上合并存在时项以上合并存在时项以上合并存在时项以上合并存在时,即为多发性创伤;,即为多发性创伤;,即为多发性创伤;,即为多发性创伤;仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤抢救检查要点抢救检查要点 避免遗漏重要伤情,牢记避免遗漏重要伤情,牢记避免遗漏重要伤情,牢记避免遗漏重要伤
16、情,牢记“CRASH PLAN”CRASH PLAN”指导检查指导检查指导检查指导检查 C=C=心脏(心脏(心脏(心脏(cardiaccardiac)R=R=呼吸(呼吸(呼吸(呼吸(respirationrespiration)A=A=腹部(腹部(腹部(腹部(abdomenabdomen)S=S=脊柱脊髓(脊柱脊髓(脊柱脊髓(脊柱脊髓(spinespine)H=H=头颅(头颅(头颅(头颅(headhead)P=P=骨盆(骨盆(骨盆(骨盆(pelvispelvis)L=L=四肢(四肢(四肢(四肢(limblimb)A=A=动脉(动脉(动脉(动脉(arteriesarteries)N=N=神经(神
17、经(神经(神经(nervesnerves)实验室检查:血型及交叉配血、血气分析、实验室检查:血型及交叉配血、血气分析、实验室检查:血型及交叉配血、血气分析、实验室检查:血型及交叉配血、血气分析、HGBHGB、肝、肾功能及、肝、肾功能及、肝、肾功能及、肝、肾功能及CrCr 病情稳定:心电图、病情稳定:心电图、病情稳定:心电图、病情稳定:心电图、X X线、线、线、线、B B超、超、超、超、CTCT检查;检查;检查;检查;病情不稳定:床边心电图、床边病情不稳定:床边心电图、床边病情不稳定:床边心电图、床边病情不稳定:床边心电图、床边X X线片、床边线片、床边线片、床边线片、床边B B超。超。超。超。
18、VIPC严重多发伤抢救程序归纳为严重多发伤抢救程序归纳为VIPCV=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气保持呼吸道通畅充分通气供氧;颅脑外伤,及时清除口腔血块、供氧;颅脑外伤,及时清除口腔血块、呕吐物及分泌物,必要时气管内插管;呕吐物及分泌物,必要时气管内插管;颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开;气管切开;I=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞输血、输液扩充血容量及细胞外液;外液;VIPCP=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或
19、冠状动脉气栓而致心功能衰竭;梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭;低血容量性休克及心源性休克同时存在,低血容量性休克及心源性休克同时存在,血流动力学中心静脉压、心输出量监测。血流动力学中心静脉压、心输出量监测。C=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽紧急控制明显或隐蔽性出血。性出血。颅脑外伤严重程度及分级标准颅脑外伤严重程度及分级标准 轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)1.1.昏迷昏迷昏迷昏迷0 0至至至至30min30min;2.2.轻度头昏、头痛等自觉症状;轻度头昏、头
20、痛等自觉症状;轻度头昏、头痛等自觉症状;轻度头昏、头痛等自觉症状;3.3.神经系统和脑积液检查无明显改变。神经系统和脑积液检查无明显改变。神经系统和脑积液检查无明显改变。神经系统和脑积液检查无明显改变。中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压)出血,无脑受压)出血,无脑受压)出血,无脑受压)1.1.昏迷昏迷昏迷昏迷1212小时以内;小时以内;小时以内;小时以内;2.2.轻度神经系统阳性体征;轻度神经系统阳性体征;轻度神经系统阳性体征;轻度
21、神经系统阳性体征;3.T3.T、P P、R R有轻度变化。有轻度变化。有轻度变化。有轻度变化。重型(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅重型(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅重型(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅重型(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血)内出血)内出血)内出血)1.1.深昏迷,深昏迷,深昏迷,深昏迷,12h12h以上,意识障碍加重或出现再昏迷;以上,意识障碍加重或出现再昏迷;以上,意识障碍加重或出现再昏迷;以上,意识障碍加重或出现再昏迷;2.2.明显神经系统阳性体征;明显神经系统阳性体征;明显神经系统阳性体征;明显神经系统阳性体征;3.T3.T、
22、P P、R R、BPBP有明显改变。有明显改变。有明显改变。有明显改变。特重型(重型中更重者)特重型(重型中更重者)特重型(重型中更重者)特重型(重型中更重者)1.1.严重原发性脑损伤,伤后昏迷,去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克;严重原发性脑损伤,伤后昏迷,去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克;严重原发性脑损伤,伤后昏迷,去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克;严重原发性脑损伤,伤后昏迷,去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克;2.2.晚期脑疝表现,双瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸停止。晚期脑疝表现,双瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸停止。晚期脑疝表现,双瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸停止。晚期脑
23、疝表现,双瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸停止。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分轻型:轻型:13至至15分,伤后昏迷分,伤后昏迷30min内内中型:中型:9至至12分,伤后昏迷分,伤后昏迷30min至至6h重型:重型:3至至8分,伤后昏迷分,伤后昏迷6h以上,或在以上,或在伤后伤后24h内病情恶化再次昏迷内病情恶化再次昏迷6h以上以上特重型:特重型:3至至5分分动态动态CT在颅脑外伤中的意义在颅脑外伤中的意义伤后伤后伤后伤后72h72h(72.4%72.4%至至至至93.193.1)是迟发性外伤性脑内)是迟发性外伤性脑内)是迟发性外伤性脑内)是迟发性外伤性脑内血肿形成高峰,血肿形成高峰,血肿形
24、成高峰,血肿形成高峰,72h72h内严密观察神志、瞳孔、内严密观察神志、瞳孔、内严密观察神志、瞳孔、内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。神经系统、生命体征。神经系统、生命体征。神经系统、生命体征。复查复查CT指征:指征:1.1.意识障碍无好转甚至逐渐加重;意识障碍无好转甚至逐渐加重;意识障碍无好转甚至逐渐加重;意识障碍无好转甚至逐渐加重;2.2.血肿清除后一度好转后又加重;血肿清除后一度好转后又加重;血肿清除后一度好转后又加重;血肿清除后一度好转后又加重;3.3.颅内压监测持续增高;颅内压监测持续增高;颅内压监测持续增高;颅内压监测持续增高;4.4.神经系统出现新的阳性体征,一侧瞳孔散大
25、、甚至急神经系统出现新的阳性体征,一侧瞳孔散大、甚至急神经系统出现新的阳性体征,一侧瞳孔散大、甚至急神经系统出现新的阳性体征,一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象;性脑疝征象;性脑疝征象;性脑疝征象;5.5.对冲伤或减速伤,保守治疗无好转逐渐加重对冲伤或减速伤,保守治疗无好转逐渐加重对冲伤或减速伤,保守治疗无好转逐渐加重对冲伤或减速伤,保守治疗无好转逐渐加重。闭合性颅脑外伤手术治疗原则闭合性颅脑外伤手术治疗原则颅内血肿手术指征:颅内血肿手术指征:颅内血肿手术指征:颅内血肿手术指征:1.1.意识障碍程度逐渐加深;意识障碍程度逐渐加深;意识障碍程度逐渐加深;意识障碍程度逐渐加深;2.2.颅内监测压力超过
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