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MDR阴性杆菌.ppt
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1、 多重耐药革兰式阴性杆菌诊治多重耐药革兰式阴性杆菌诊治沈阳市第四人民医院重症医学科沈阳市第四人民医院重症医学科 冯冯 伟伟细菌耐药已成为全球关注的细菌耐药已成为全球关注的焦点焦点美国:2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计划17全球范围内,“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1616.Rice LB.J Infect Dis.2008 Apr 15;197(8):1079-81.17.USA.National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria.2015.03 18.WHO.2014年全球耐药报告.h
2、ttpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereportenWHO:近三十年以来,无一新型抗生素被研制出来18抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”“尽一切力量确保抗生素的有效性”奥巴马发现无效超级细菌出现超级细菌:对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”Enterococcus faecium VRE(耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRK
3、P(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,泛耐药鲍曼不动杆菌杆菌,泛耐药鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯铜绿假耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,泛耐药铜绿假单胞菌单胞菌,泛耐药铜绿假单胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌)陈代杰陈代杰.细菌耐药性细菌耐药性21世纪全球关注的热点。世纪全球关注的热点。2010;31(11)广泛耐药广泛耐药(XDR)全耐药全耐药(
4、PDR)多重耐药多重耐药(MDR)Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-11223 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物种药物敏感(一般指敏感(一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素)加环素)全耐药(包括全耐药(包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素)加环素)包括药物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物多重耐药菌的定义OUTLINEOUTLINE肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌老老问题问题:产产ESBLESBL新新问题问题:产产碳青霉碳青霉烯烯酶酶非非发发酵糖酵糖细细菌菌习惯习惯了的了的问题问题:XD
5、RXDR鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌变变化不大的化不大的问题问题:铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药革兰阴性杆菌多重耐药革兰阴性杆菌多重耐药革兰阴性杆菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)肠杆菌科细菌耐药问题:最需关注的-内酰胺酶是ESBLs超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)产碳青霉烯酶(KPC、NDM-1等)MDRXDR orPDR专家共识123中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感
6、染诊治和防控专家共识4产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略:中国专家共识XDR细菌感染诊治共识刊登在本领域顶级刊物刊登在本领域顶级刊物Clin Microb Infect(IF 5.78)为数不多的国内专家编写疾病诊为数不多的国内专家编写疾病诊治共识在国际刊物发表治共识在国际刊物发表通讯作者:王明贵通讯作者:王明贵The Chinese XDR Consensus Working Group,Guan X,He L,Hu B,Hu J,Huang X,Lai G,Li Y,Liu Y,Ni Y,Qiu H,Shao Z,Shi Y,Wang M*,Wang R,Wu D,Xie C,Xu
7、 Y,Yang F,Yu K,Yu Y,Zhang J,Zhuo C.Laboratory diagnosis,clinical management and infection control of the infections caused by extensively drug resistant gram-negative bacilli:A Chinese consensus statement.Clin Microbiol Infect.2015;Nov 25 Epub.作者中,中华医学会等全国学会主委、作者中,中华医学会等全国学会主委、副主委(包括前任、候任)副主委(包括前任、候
8、任)13人:人:IDSC:王明贵、俞云松、徐英春:王明贵、俞云松、徐英春感控:胡必杰感控:胡必杰重症:邱海波、于凯江、管向东重症:邱海波、于凯江、管向东血液:黄晓军、邵宗鸿、吴德沛血液:黄晓军、邵宗鸿、吴德沛呼吸:刘又宁、谢灿茂呼吸:刘又宁、谢灿茂药物研究:王睿药物研究:王睿年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年144367031002
9、71.01266829.02010年14 478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12013年16845726170973.02286327.02005-2013年年CHINET耐药监测结果显示,我国耐药监测结果显示,我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出率逐年上升,G+菌的菌的检出率则逐年下降检出率则逐年下降 我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 (CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013)肠杆菌科细菌一直是检出率最高
10、的肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G G-菌菌 (CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年总的菌株数排序227743394536001362164367047850592877239784572革兰阴性菌菌株数79961246612637132591675019289424155204361709大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不动杆菌
11、属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.816.4铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.14.0大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属Prevalence of ESBL in EnterobacteracaePrevalence of ESBL in Enterobacteracae肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌ESBLESBL
12、检出率检出率CHINET Data 产与非产产与非产ESBLsESBLs大肠埃希菌的耐药率(大肠埃希菌的耐药率(%)Comparison of antimicrobial resistance between ESBL+and ESBL-isolatesComparison of antimicrobial resistance between ESBL+and ESBL-isolates抗菌抗菌药物物耐耐药率率抗菌抗菌药物物耐耐药率率产ESBL(9210株株)非非产ESBL(7301株株)产ESBL(9210株株)非非产ESBL(7301株株)阿米卡星阿米卡星5.42.1头孢哌酮/舒巴坦舒巴
13、坦7.42.8庆大霉素大霉素54.336.7头孢西丁西丁16.110.2哌拉西林拉西林94.841.4亚胺培南胺培南0.61.3哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦3.63.2美美罗培南培南0.61.3头孢唑林林99.127.9厄他培南厄他培南1.01.5头孢呋辛辛98.016.5环丙沙星丙沙星71.442.7头孢噻肟98.514.0复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑67.448.3头孢他他啶44.58.6磷霉素磷霉素10.43.5头孢吡吡肟44.57.2呋喃妥因喃妥因6.74.1替加替加环素素0.60.4CHINET 2014胡付品胡付品,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2015;15(5):401
14、 产与非产产与非产ESBLsESBLs克雷伯菌属的耐药率(克雷伯菌属的耐药率(%)抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率产产ESBL(3369株株)非产非产ESBL(7895株株)产产ESBL(3369株株)非产非产ESBL(7895株株)阿米卡星阿米卡星13.17.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦24.212.4庆大霉素庆大霉素53.811.9头孢西丁头孢西丁22.78.3哌拉西林哌拉西林94.824.2亚胺培南亚胺培南11.510哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦19.311.6美罗培南美罗培南14.013.1头孢唑林头孢唑林97.928.5厄他培南厄他培南9.811.3
15、头孢呋辛头孢呋辛96.622.1环丙沙星环丙沙星40.114.6头孢噻肟头孢噻肟97.721.3复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑66.114.1头孢他啶头孢他啶56.216.2呋喃妥因呋喃妥因50.731.5头孢吡肟头孢吡肟48.211.5替加环素替加环素9.35.3CHINET 2014 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁 (CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013)阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率(%)头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁克雷伯
16、菌属对抗菌药物的耐药率变迁 (CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013)阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率(%)头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁 (CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013)阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率(%)头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁 (CHINET 20
17、05-2013CHINET 2005-2013)阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率(%)头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁 (CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013)舒普深舒普深左氧氟沙星左氧氟沙星SMZ-TMP耐耐药药率率(%)米诺环素米诺环素广泛耐药(XDR)(XDR)菌株在革兰阴性菌中的检出率(CHINET 2005-2013)(CHINET 2005-2013)年份年份肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼
18、不动杆菌鲍曼不动杆菌受试株XDR株%受试株XDR株%受试株XDR株%2013 110532502.382571632.09024132114.62012 87723734.272711091.57827138017.6201163901502.360121091.85958129221.72010 50321893.85080861.74949105821.02009 4556811.84912851.7416370917.02008 3078100.34130852.1312034010.92007 3078100.339881293.22718762.82006 310750.247021
19、443.027341053.82005 208020.124731044.2190427914.7努力做出感染部位的病原微生物学诊断。合格标本(符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液)培养到的细菌对感染具有诊断价值。从与外界相通的器官,如呼吸道、泌尿生殖道、消化道等获得的呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液(如胸水、腹水等)分离到的细菌不能作为感染的确诊依据,需结合临床进行判断。感染病原微生物学诊断对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌,大体需要综合参考以下几个因素:1.存在细菌感染的炎症反应。2.有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现。3.宿主因素:多重耐药革兰阴
20、性菌大多引起医院获得性感染,常需结合患者情况进行个体化的判断,包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险闪素如机械通气时间等。4.合格的呼吸道标本涂片、培养结果:推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养,反复多次培养。感染病原微生物学诊断抗感染治疗应综合考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点:1.经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性,选择敏感率高的药物;目标性治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物。2.多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治
21、疗,足量的药物和充分的疗程,药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策。抗菌治疗总体原则3.根据不同感染部位选择组织浓度高的药物,结合患者特点,根据药物代谢动力学药物效应动力学(PK/PD)选择合适的给药剂量和用药方式。4.需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理,并尽可能去除高危因素。抗菌治疗总体原则抗菌治疗总体原则5.抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解,不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征。6.多重耐药菌的治疗需要临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作,建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。80608060株不动杆菌属株不动杆菌属(
22、鲍曼不动鲍曼不动90.2%)90.2%)对抗菌药的耐药率(对抗菌药的耐药率(%)(CHINET 2005-2016)(CHINET 2005-2016)常用的常用的对鲍对鲍曼不曼不动动杆菌有抗菌活性的杆菌有抗菌活性的药药物包括:物包括:舒巴坦及含舒巴坦的复合制舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄苄西林西林/舒巴坦)舒巴坦)抗假抗假单单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类烯类(亚亚胺培南、美胺培南、美罗罗培南、帕尼培南、比阿培南)培南、帕尼培南、比阿培南)抗假抗假单单胞菌胞菌头孢头孢菌素(菌素(头孢头孢他他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢吡吡肟肟)四四环环素素类类(米(米诺
23、环诺环素、多西素、多西环环素)素)抗假抗假单单胞菌胞菌喹诺酮类喹诺酮类(环环丙沙星、左氧氟沙星)丙沙星、左氧氟沙星)氨基糖苷氨基糖苷类类(阿米卡星、(阿米卡星、庆庆大霉素、妥布霉素)大霉素、妥布霉素)多黏菌素多黏菌素替加替加环环素素鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择非多MDR鲍曼不动杆菌感染可根据药敏结果选用-内酰胺类抗生素等抗菌药物MDRAB感染根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等XDRAB感染常采用两药联合方案,甚至三药联合方案中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
24、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志,中华医学杂志,2012,92(2):):76-83鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 两种抗菌药物联合以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合:米诺环素(或多西环素)、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。以多粘菌素E为基础的联合:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 三种抗菌药物联合含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等国内目前
25、较多采用以头孢哌酮-舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素多西环素替加环素多黏菌素 E 国内常用方案因舒巴坦对不动杆菌属细菌具有抗菌作用,故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性,强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦,我国推荐每天 4g,国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每天 6g 甚至更高剂量头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性,敏感性优于氨苄西林-舒巴坦鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗体外研究发现,替加环素对不动杆菌敏感率高,可用于广泛耐药不动杆菌的治疗。替加环素的临床疗效与 MIC 值相关,对于 MIC 值1mg/L 的不动杆菌感染应
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