鲍曼不动杆菌的诊治规范.ppt
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1、鲍曼不动杆菌感染诊治与防控Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内,在全球范围内,“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床的重要原因,其
2、中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视医生的重视鲍曼不动杆菌l l属于属于非发酵菌非发酵菌不动杆菌不动杆菌属的属的革兰氏阴革兰氏阴性杆菌。性杆菌。l l有荚膜、菌毛,无芽孢有荚膜、菌毛,无芽孢和鞭毛。和鞭毛。l l有较强的有较强的粘附能力粘附能力,易,易吸附于物体表面和手表吸附于物体表面和手表等。等。l l最适生长温度为最适生长温度为3737。l l鲍曼不动杆菌为鲍曼不动杆菌为G G-球杆菌,单个或成对排列,需氧、球杆菌,单个或成对排列,需氧、触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性,易于其它非发酵触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性,易于其它非发酵菌鉴别菌鉴别l l不动杆菌分布广泛,抵抗力强,在
3、干燥的物体表面鲍不动杆菌分布广泛,抵抗力强,在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活曼不动杆菌可存活2525天天l l在健康人群中其定植率在健康人群中其定植率40%40%,而在住院患者中其定植,而在住院患者中其定植率为率为75%75%。l l大多为医院感染大多为医院感染定植远大于感染不动杆菌不动杆菌l lBouvetBouvet和和GrimontGrimont通过通过DNADNA杂交技术将不动杆菌分为杂交技术将不动杆菌分为1616个基因个基因种:种:鲍曼不动杆菌(鲍曼不动杆菌(A baumaniiA baumanii)醋酸钙不动杆菌(醋酸钙不动杆菌(A calcoacelicusA calcoace
4、licus)溶血性不动杆菌(溶血性不动杆菌(A haemolyticusA haemolyticus)约翰逊不动杆菌(约翰逊不动杆菌(A johnoniiA johnonii)洛菲不动杆菌(洛菲不动杆菌(A lwoffiiA lwoffii)琼氏不动杆菌(琼氏不动杆菌(A juniiA junii)耐放射性不动杆菌(耐放射性不动杆菌(A radioresistensA radioresistens)l l在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,其其它菌种引起的感染比较少见它菌种引起的感染比较少见不动杆菌分类不动杆菌分类l l呼吸道感染
5、:最常见,不动杆菌肺炎临床表现无特殊性,呼吸道感染:最常见,不动杆菌肺炎临床表现无特殊性,其病死率高,为其病死率高,为30%-75%30%-75%,呼吸机依赖患者远较非呼吸呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。机依赖患者为高。l l血流感染:多为继发性,如继发于烧伤创面感染、皮肤血流感染:多为继发性,如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、感染、肺炎肺炎、尿路感染等、尿路感染等l l泌尿系统感染:仅次于呼吸系统泌尿系统感染:仅次于呼吸系统l l中枢神经系统感染:预后较差,中枢神经系统感染:预后较差,脑膜炎病死率达脑膜炎病死率达8080l l腹膜感染腹膜感染l l皮肤软组织感染皮肤软组织感染 不动杆菌
6、感染不动杆菌感染临床上选用下列五种抗菌药物治疗l l抗假单胞菌头孢霉素l l抗假单胞菌碳青霉烯类l l含内酰胺酶抑制剂的复合制剂l l氟喹诺酮l l氨基糖苷类l l鲍曼不动杆菌具有强大地获得耐药性和克隆传播能力,已成为我国院内感染最重要的病原菌之一不动杆菌感染不动杆菌感染l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗,根据循证医学的原则,为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗,根据循证医学的原则,专家拟在专家拟在2011制定制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的
7、诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识推出千锤百炼l l3232位国内知名专家共同发起,邀请全国位国内知名专家共同发起,邀请全国323323位专家参与位专家参与l l历时历时7 7个多月,召开了个多月,召开了1212场专题讨论会场专题讨论会l l中华医学杂志中华医学杂志 权威出版权威出版l l卫生部行业基金卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用及应用支持支持l l荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展,荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展,总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染总结了我国绝大多数权威专家对于
8、鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验诊治与防控的宝贵经验共识主要内容1 1概述:共识目的和意义概述:共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗1.1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.3.不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择4.4.联合抗菌治疗联合抗菌治疗共识主要内容(2)5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治1.1.肺炎肺炎2.2.血流感染血流感染3.3.颅内感染颅内感染
9、4.4.腹腔感染腹腔感染5.5.泌尿系感染泌尿系感染6.6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染7.7.其他其他6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控概述:共识目的和意义MDRMDRMulti Drug Resistant(多重耐药)(多重耐药)XDRXDRExtensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)PDRPDRPan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDRPDRMDR3 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物种药物敏感(一般指敏感(一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素)加环素)全耐药(包括全耐药(包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素)加环素)包括药
10、物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122流行病学、耐药状况及主要耐药机制2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示:不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示:不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂
11、志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复
12、等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)鲍曼不动杆菌感染死亡率高l l鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染ICU ICU 患者患者死亡率死亡率35%35%l l颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达死亡率可达70%70%l l湿热地区酗酒患者不动杆菌引起湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAPCAP死亡率约死亡率约50%50%1.CID 2005;41:848-54.2.JAC 2007;60:197-9.3.Chest 2006;129:102-9.4.CID 2007;45:409-15.5.Braz J Infect D
13、is 2010;14:437-440合适的起始治疗能合适的起始治疗能够降低死亡率!够降低死亡率!鲍曼不动杆菌感染危险因素l l长时间住院长时间住院l l入住监护室入住监护室l l接受机械通气接受机械通气l l侵入性操作侵入性操作l l抗菌药物暴露抗菌药物暴露l l严重基础疾病严重基础疾病 l l常见于危重患者,常伴有其它细菌和/或真菌的感染Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药
14、率(细菌的耐药率(%)p除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外,其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外,其余抗菌药的耐药率均50%p亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%耐药状况l l头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%l l米诺环素次之为31.2%l l亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD)外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷氨基糖苷类修修饰酶喹诺酮:喹
15、诺酮:parC、gyrAbeta-内酰胺:内酰胺:PBP2氨基糖苷类:氨基糖苷类:16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染l l肠杆菌科细菌极少(除非为耐药
16、株)l l碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加l碳青霉烯类的使用是碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的出现的唯一独立的高危因子唯一独立的高危因子l应策略性地选用碳青霉烯类应策略性地选用碳青霉烯类Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947不动杆菌天然携带的-内酰胺酶l lAmpCAmpC酶酶:基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影:基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影响很小响很小l lOXA-51OXA-51型酶型酶:处于基础低水平表达的菌株对所有:处于基础低水平表达的菌株对所有-内酰内酰胺类药物仍然敏感胺类药物仍然敏感l lIS
17、(ISIS(ISAba1Aba1,ISIS1135 1135 等等):增加染色体介导:增加染色体介导-内酰胺酶基内酰胺酶基因表达,介导因表达,介导AmpCAmpC酶对头孢他啶、酶对头孢他啶、OXA-51OXA-51为对碳青霉为对碳青霉烯类抗生素耐药烯类抗生素耐药l 天然携带ISAba1、OXA-51基因l 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯类抗生素诱导耐药的条件碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak
18、 of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2000,p.40864095不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%,常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌,常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii
19、:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;MSSA:对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌:对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌病原学诊断l l采集血液、脑脊液等体液标本时,应进行严格的皮肤消毒、避免采集血液、脑脊液等体液标本时,应进行严格的皮肤消毒、避免污染污染l l临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量l l呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考
20、价呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值值l l对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法:对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法:浅表、开放性脓庖和创口感染浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后,使用拭子在创口涂抹清创后,使用拭子在创口涂抹蜂窝织炎和丹毒:穿刺针抽吸组织取样,但不易获取,培养阳性蜂窝织炎和丹毒:穿刺针抽吸组织取样,但不易获取,培养阳性率较低率较低复杂性皮肤软组织感染:取深层组织进行培养,不能用创口拭子复杂性皮肤软组织感染:取深层组织进行培养,不能用创口拭子进行培养进行培养感染病原学诊断将不动杆菌鉴定到种水平困难,但应区分鲍曼不动将不动杆菌鉴定到
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