噎嗝教学讲PPT课件.ppt

噎 膈重庆市中医院肿瘤科邱敏1.概 述 一、定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎 噎 塞，指 食 物 下 咽 时 噎 塞 不 顺。膈 格 拒，指 食 物 不 能 下 咽 到 胃，食 入 即 吐。关系噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状 噎为膈之始，膈乃噎之渐膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证。2.二、范围 根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。3.病因病机病因3、久病年老张景岳景岳全书中说：“少年少见此证(噎膈)，而惟中衰耗伤者多有之”，明代申斗垣外科启玄：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生”，明代赵献可医贯中指出：“惟男子年高者有之，少无噎膈”。2七情内伤诸病源候论：此由忧恚所致。忧恚则气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也。并提出“五膈五噎”。明代邵达订补明医指掌亦说：“(噎膈)多起于忧郁，忧郁则气结于胸，臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，而病已成矣。”1饮食不节嗜酒无度，或过食肥甘辛香燥热之品，致使胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或饮食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。4.饮食不节脾失健运湿聚为痰七情内伤气失调达气滞血瘀气郁化火久病年老肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦气滞、痰阻、血瘀食管狭窄、胃失通降、津液干涸噎嗝二、病机5.三、病因病机小结 1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀 交结，阻隔于食道、胃脘而致。2、病位在食道，属胃所主。3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。4、病性：本虚标实。6.诊查要点一、临床表现1轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。7.二、相关检查1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有 无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁 舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。3、CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮 助诊断。8.9.晚期食道癌症10.贲门失弛缓症11.食管溃疡12.13.食道癌钡餐检查14.病证鉴别噎膈反胃梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位食道胃咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利进食顺利呕吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后不良稍差良15.辨证论治 一、辨证要点1.辨虚实实证虚证病因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。病机气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。食道干涩，饮食不下，或食入即吐。病程新病久病16.2.辨标本17.辨辨证论治治治治疗原原则初期初期治治标祛邪祛邪气气结理气理气 血瘀血瘀消瘀消瘀 滋阴滋阴润燥燥 痰阻痰阻化痰化痰 郁火郁火降火降火 后期后期治本扶正治本扶正阴虚阴虚滋阴滋阴润燥燥 理气化痰行瘀理气化痰行瘀 阳虚阳虚补气温阳气温阳 18.辨辨证论治治证治分治分类(一一)证型型 痰气交阻痰气交阻证 瘀血内瘀血内结证 临床床表表现主症主症吞咽梗阻吞咽梗阻,呕吐痰涎呕吐痰涎,情志舒情志舒畅时稍减稍减,抑郁抑郁则加重加重 饮食食难下或入而复出下或入而复出,甚甚则呕吐如赤豆汁呕吐如赤豆汁 次症次症胸膈痞胸膈痞满,甚甚则疼痛疼痛,嗳气呃逆气呃逆,或口干咽燥或口干咽燥,大便大便艰涩 胸膈疼痛胸膈疼痛,固着不移，固着不移，肌肤枯燥肌肤枯燥,形体消瘦形体消瘦 舌脉舌脉舌舌红,苔薄苔薄腻,脉弦滑脉弦滑 舌舌质紫暗紫暗,脉脉细涩 病机病机气郁痰阻，通降失司气郁痰阻，通降失司 瘀血留蓄瘀血留蓄,阻滞食道阻滞食道治法治法开郁化痰，开郁化痰，润燥降气燥降气 滋阴养血滋阴养血,破血行瘀破血行瘀 主方主方启膈散启膈散 通幽通幽汤 常用常用药郁金郁金 砂仁砂仁 丹参丹参 沙参沙参 贝母母 茯苓茯苓 杵杵头糠糠 荷叶蒂荷叶蒂.生熟地生熟地 当当归 桃仁桃仁 红花花 甘草甘草 升麻升麻19.辨辨证论治治证治分治分类(二二)证型型 津津亏热结证 气虚阳微气虚阳微证 临床床表表现主症主症食入格柜不下食入格柜不下,入而复出入而复出,甚甚则水水饮难进 水水饮不下不下,泛吐多量粘液泛吐多量粘液白沫白沫 次症次症心心烦口口干干,胃胃脘脘灼灼热,便便结如如羊羊矢矢,小便短赤小便短赤,形瘦形瘦,皮肤干枯皮肤干枯面浮足面浮足肿,腹腹胀面色晄白面色晄白,形寒气短形寒气短,精神疲精神疲惫 舌脉舌脉舌光舌光红，干裂少津，脉，干裂少津，脉细数数 舌淡苔白舌淡苔白,脉微弱脉微弱 病机病机阴津枯竭阴津枯竭,虚火上逆虚火上逆阴阴损及阳，脾及阳，脾肾俱俱败 治法治法滋阴养血滋阴养血,润燥生津燥生津 温温补脾脾肾 主方主方沙参麦冬沙参麦冬汤 补气运脾气运脾汤 常用常用药沙参沙参 麦冬麦冬 天花粉天花粉 玉竹玉竹 竹茹竹茹 芦根芦根 甘草甘草 芪芪 参参 术 砂仁砂仁 苓苓 草草 陈 夏夏 姜姜 枣 熟地熟地 山山药萸肉萸肉 附附 桂桂 鹿角胶鹿角胶 归 20.辨辨证论治治先先贤论治治 程国彭医学心悟噎膈：“凡噎膈症，不出胃脘干枯胃脘干枯四字。是以大、小半夏二汤在噎膈门为禁例，予尝用启膈散开关，更佐以四君子汤调理脾胃，挟郁者，用逍遥散主之。虽然药逍遥而人不逍遥，亦无益也。”重视滋养胃阴治法，创制了治疗噎膈之名方启膈散启膈散及其加减应用，至今依是治疗本病的重要方剂。21.辨辨证论治治先先贤论治治 临证指南医案噎膈反胃：“其阳阳结于上，阴于上，阴亏于下于下，而为噎膈者，用通阳开痞，通通阳开痞，通补胃腑胃腑，以及进退黄连、附子泻心诸法，上热下寒为治。其肝肝阴、胃汁枯槁阴、胃汁枯槁，及烦劳阳亢，肺胃津液枯阳亢，肺胃津液枯而成噎膈者，用酸甘酸甘济阴，及阴，及润燥清燥燥清燥为主。其液液亏气滞，气滞，及阳衰血瘀及阳衰血瘀而成噎膈者，用理气逐瘀，兼通血理气逐瘀，兼通血络为主。其胃阳虚胃阳虚而为噎膈、反胃，及忧郁痰阻郁痰阻而成者，用通通补胃腑，辛胃腑，辛热开开浊，以及苦降辛通，佐以利痰苦降辛通，佐以利痰清膈清膈为主。其肝郁气逆肝郁气逆而为噎膈者，两通厥阴阳明两通厥阴阳明为治。其酒酒热郁郁伤肺胃，气不降肺胃，气不降而为噎膈者，用轻剂清降，及苦辛寒开肺清降，及苦辛寒开肺为主。”22.一、改善不良一、改善不良饮食食习惯；二、及二、及时治治疗食管慢性疾病，防止癌食管慢性疾病，防止癌变；三、加三、加强营养；养；四、加四、加强护理；理；五、做好心理疏五、做好心理疏导工作。工作。预防防调护23.一、噎膈以吞咽困一、噎膈以吞咽困难，梗塞阻滞，梗塞阻滞为主要表主要表现。二、病因主要二、病因主要责之于情志内之于情志内伤,酒食不酒食不节等等,致使痰、致使痰、气、血、火郁气、血、火郁结食道食道,狭窄不通；狭窄不通；继则郁火郁火伤阴阴,生化乏源生化乏源,而成阴津枯槁之而成阴津枯槁之证,病情由病情由实转虚虚,终 则阴阴损及阳及阳,气虚阳微，病情危气虚阳微，病情危笃。三、本病属本虚三、本病属本虚标实,辨辨证时当分本虚与当分本虚与标实之之别。初期属初期属标实,症症见痰气交阻、瘀血内停、火郁痰气交阻、瘀血内停、火郁热 结,久久则以本虚以本虚为主主,见阴阴亏、气虚、阳微。、气虚、阳微。四、若病情只停留在噎四、若病情只停留在噎证的的阶段段,其病其病轻,预后良好。后良好。若由噎致膈若由噎致膈,其病重其病重,预后皆后皆为不良。不良。结语24.一、一、“噎膈噎膈”与与“食道癌食道癌”不能等同；不能等同；二、注意二、注意顾护津液、胃气，津液、胃气，选药以清以清润和降和降为宜；宜；三、祛邪三、祛邪应重痰瘀气重痰瘀气热毒；毒；四、及早四、及早检查，确定病性；，确定病性；五、久病五、久病则变证百出。百出。临证备要要25.病案分析病案:l 某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。l 患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6cm长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。l 病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药 26.27.