儿童哮喘急性发作的处理ppt课件.ppt
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1、儿童哮喘急性发作的处理儿童哮喘急性发作的处理 某妇幼保健院某妇幼保健院2内容提要内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理1 1、不同程度发作的处理、不同程度发作的处理2 2、急诊处理流程、急诊处理流程3 3、家庭初步处理、家庭初步处理4 4、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位位5 5、注意事项、注意事项小结小结2/28/20243哮喘的诊断哮喘的诊断2014GINA2014GINA哮喘的定义:哮喘的定义:哮喘是
2、一种异质性疾病哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊嗽来确诊这些症状可随时间变化,且强度也有所不同这些症状可随时间变化,且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限可同时伴有呼气性气流受限2/28/20244哮喘的诊断哮喘的诊断呼吸道症状病史呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽喘息、气短、胸闷和咳嗽 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同确诊的呼气性气流受限确诊的呼气性气流受限肺功能变化很大和气流受限肺功能变化很大和气流受限支扩剂可逆性试验阳性支扩剂
3、可逆性试验阳性2周以上进行的每天两次周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大测试结果变化很大4周抗炎治疗后肺功能显著改善周抗炎治疗后肺功能显著改善运动激发试验阳性运动激发试验阳性支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性不同随访期间肺功能变化很大不同随访期间肺功能变化很大2/28/20245不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断6-11岁慢性上气道咳嗽综合征吸入外来物支气管扩张症原发性纤毛运动障碍先天性心脏病支气管肺发育不良囊性纤维化12-39岁慢性上气道咳嗽综合征声带功能障碍过度通气,呼吸功能不全支气管扩张症囊性纤维化先天性心脏病1-抗胰蛋白酶缺乏症吸入外来物40岁及以上声带功
4、能障碍过度通气,呼吸功能不全COPD支气管扩张症心力衰竭药物性咳嗽肺实质性疾病肺动脉栓塞中央气道阻塞 2/28/20246以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征肺功能进行性下降为特征患者的状态和以往不同,需要改变治疗方案患者的状态和以往不同,需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来物和通常发生在患者暴露于外来物和/或对控制或对控制药物依从性差时药物依从性差时2014GINA2014GINA哮喘急性发作的定义:哮喘急性发作的定义:2/28/202475 5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断急性发作的早期症状包括
5、喘息和气短呈急性或亚急性加重咳嗽增多,尤其是在睡眠时嗜睡或运动耐量降低日常活动受限,包括喂养缓解药物疗效不佳定义症状控制出现急性或亚急性 的恶化,足以导致健康问题,需要到健康护理机构就诊,并需要全身糖皮质激素治疗2/28/202485 5岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估症状症状轻度轻度重度重度意识出现改变意识出现改变无无烦躁、困惑或昏昏欲睡烦躁、困惑或昏昏欲睡血氧饱和度血氧饱和度95%92%讲话讲话连贯成句连贯成句单个词语单个词语脉搏脉搏200次次/min(0-3岁)岁)180次次/min(4-5岁)岁)中心性紫绀中心性紫绀不存在不存在可能存在可能存在喘息强
6、度喘息强度存在变化存在变化可能存在寂静胸可能存在寂静胸哮喘治疗药物分类哮喘控制药物:通过抗炎作用达到控制哮喘的目的,需要每日用药并长期使用主要包括:吸人和全身用糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂缓释茶碱及抗IgE抗体等缓解药物:按需使用,用于快速解除支气管痉挛、缓解症状常用的药物有:短效吸人2受体激动剂吸人抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂等儿童对许多哮喘药物儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人,的代谢快于成人,年幼儿童对药物的代谢快于年长儿年幼儿童对药物的代谢快于年长儿吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关,年龄越小,
7、吸入的药量越少吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关,年龄越小,吸入的药量越少中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.2/28/202410哮喘急性发作的初始家庭管理哮喘急性发作的初始家庭管理通过雾化器或储雾罐给予吸入型通过雾化器或储雾罐给予吸入型SABA,并观察疗效,并观察疗效吸入型吸入型SABA 2喷,每隔喷,每隔20min给药给药1次,共次,共3次次由家庭成员或护工开始吸入糖皮质激素治疗由家庭成员或护工开始吸入糖皮质激素治疗高剂量高剂量ICS治疗持续治疗持续10天以上,可在出现上呼吸道感染的天以上,可在出现上呼吸道感染的最早症状或发作时即开始
8、治疗最早症状或发作时即开始治疗2/28/2024115 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理治疗治疗给药剂量和方式给药剂量和方式氧疗氧疗通过面罩给氧,通常通过面罩给氧,通常1L/min,维持氧饱和度在,维持氧饱和度在94-98%SABA第第1小时内每小时内每20min给药给药1次,然后重新评估严重程度。如果症状持次,然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发,每小时多给续或复发,每小时多给2-3喷。住院后可在喷。住院后可在3-4h内给予内给予10喷以上喷以上ICS既往未使用既往未使用ICS的儿童可使用低剂量的儿童可使用低剂量ICS,每天,每天2次,持
9、续数周或数月次,持续数周或数月,使用高剂量使用高剂量ICS(1600g/d,分,分4次给药,次给药,5-10天),可减少天),可减少OCS的需求的需求LTRA尚有争议尚有争议全身激素全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量或等效剂量,2岁岁以下儿童最高剂量为以下儿童最高剂量为20mg/d,2-5岁儿童最高剂量为岁儿童最高剂量为30mg/d,多,多数儿童数儿童3-5天疗程后可立即停药天疗程后可立即停药或静脉给予甲强龙或静脉给予甲强龙1mg/kg,第,第1天内每天内每6h一次一次2/28/202412间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控
10、制儿童哮喘间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状急性发作症状一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入5555例例1-31-3岁哮喘儿童,在出现上呼吸道感染岁哮喘儿童,在出现上呼吸道感染 最初症状时即给予布地奈德治疗(最初症状时即给予布地奈德治疗(400g400g,qidqid,3d3d,此后,此后bidbid,7d7d,2828例)或安慰剂治疗(例)或安慰剂治疗(2727例)例),主要疗效指标为哮喘症状评分。主要疗效指标为哮喘症状评分。结果表明,布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组(结果表明,布地奈德治疗组患儿哮喘症状评
11、分显著低于安慰剂组(P=0.028P=0.028)。)。Svedmyr J,et al.Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers.Acta Pdiatr,1999,88:427.2/28/202413 Burden of asthmaBurden of asthma 全球约有3亿哮喘患者1 发病率仍在上升,儿童哮喘患病上升明显,尤其是年幼儿童1 沉重的经济负担12013年我国第年我国第3
12、次城市儿童哮喘流行病学次城市儿童哮喘流行病学调查显示调查显示2:1、我国城市儿童哮喘患病率达、我国城市儿童哮喘患病率达3.02%2、20年内我国儿童哮喘患病率以年内我国儿童哮喘患病率以每每10年增加年增加50%以上以上的幅度上升的幅度上升3、所有哮喘患儿中使用、所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为比例仅为58.7%,近近1/3患儿未得到及时和准确诊断患儿未得到及时和准确诊断,哮喘的用药哮喘的用药和管理状况亟待改进和管理状况亟待改进1、GINA 20142、全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J.中华儿科杂志,2013,51(10):7
13、29-735.Prevalence of asthma in children aged 13-14 yearsGINA 20142/28/202414哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和间接哮喘急性发作导致哮喘直接和间接经济负担增加经济负担增加2 哮喘急性发作对肺功能下降的影响哮喘急性发作对肺功能下降的影响11.Bai TR,et al.Eur Respir J.2007;30(3):452-6.2.中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中华儿科杂志.2013;51(2):90-952/28/202415常用国外指南对常用国外指南对ICSIC
14、S在哮喘急性发作中在哮喘急性发作中地位的描述地位的描述当前指南当前指南GINA 2012 ICSs are effective as part of therapy for asthma exacerbationGINA 2014 5 years old:ICSs are well tolerated.The agent,dose,and duration of treatment withICS in the management of asthma in the emergency department remain unclear.5years old:The clinical bene
15、fit of these interventions has not been impressive.Somestudies have used high dose ICS as this may reduce the need for OCS.International consensus on pediatric asthma(ICON)2012Very high-dose ICS may also be effective during the exacerbation or preemptively aftera common cold.ERP3(NAEPP 2007)High dos
16、es of an ICS may be considered in the ED,although current evidence isinsufficient to permit conclusions about using ICSs rather than oral systemiccorticosteroids in the ED(Evidence B).BTS 2014(Children aged over 2 years)Children aged over 2 years:Children with chronic asthma not receiving regulartre
17、atment will benefit from starting ICS.It is good practice to continue with their usualmaintenance doses.Australian Asthma Handbook 2014Do not use inhaled corticosteroids as a substitute for systemic corticosteroids.2/28/202416儿童哮喘急性发作治疗儿童哮喘急性发作治疗-中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南(中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年)年)吸氧 SABA:第1小
18、时内每20分钟重复一次,以后根据病情1-4h重复吸入。糖皮质激素:全身糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物,给药后3-4h后显示明显疗效。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助。抗胆碱药 氨茶碱7当前指南当前指南2/28/202417ICSICS在哮喘急性在哮喘急性发发作中的地位作中的地位-当前指南当前指南 全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物有统一共识 ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议,尚无定论。8ICSICS在急性哮喘急在急性哮喘急诊诊治治疗疗的早期的早期应应用用-Meta-Meta分析分析循证医学循证医学34 RCTs(21个儿童研究,13个成人研究,N=1403,
19、patients presenting to anED or its equivalent)ICS vs Placebo总体分析/亚组分析均显示ICS组住院率更低12 RCTs:5个ICS+SCS vs SCS;7个ICS vs Placebo10Edmonds ML,et al.Cochrane Library 2012,Issue 122/28/202419ICSICS在急性哮喘急在急性哮喘急诊诊治治疗疗的早期的早期应应用用-Meta-Meta分析分析10 RCTs,8 paediatric studies(N=595):2 adults studies(N=168)ICS vs SCS:
20、住院率无明显差异,但这一结果具有较高异质性,尚无充足数据得出确切结论。11Edmonds ML,et al.Cochrane Library 2012,Issue 12循证医学循证医学2/28/202420ICSICS在急性哮喘急在急性哮喘急诊诊治治疗疗的早期的早期应应用用-Meta-Meta分析分析 GINA 2014 6岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用循证医学循证医学 对未使用SCS的患者,第1h使用高剂量ICS可减少住院率(Evidence A)在SCS基础上加用ICS,结果有争议(Evidence B)ICS在哮喘急性期管理中的应用(剂型、剂量、疗程)尚不清楚。2/28/202421IC
21、S&SC for acute asthma in children-系系统统分析分析13June 2012;Electronic database:Medline,CENTRAL,LILACS and CINAHL.8RCTs(2-18y,consulted in ED due to acute asthma exacerbationBeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)循证医学循证医学2/28/202422ICS&SC for acute asthma in children-A systematic review循证医学
22、循证医学BeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)2/28/2024232、需额外使用SC疗程:高剂量ICS vs SC无统计学差异15ICS&SC for acute asthma in children-A systematic reviewBeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)循证医学循证医学2/28/20242416Neb BUD(800ug*3次,次,30min1次)次)vs SC(PDN 2mg/kg):):RR 0.12,即雾化疗效优于,即雾化疗
23、效优于SCMDI Flu vs SC:RR 3.35,即,即SC疗效显著优于疗效显著优于ICS。雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作,疗效优于SC3、给药方式不同,统计结果有差异BeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)2/28/202425ICS&SC for acute asthma inchildren-A systematic review非预约就诊次数临床症状评分住院率需额外使用SC疗程ICS vs SC无统计学差异小结:对儿童哮喘急性发作1、高剂量ICS总体疗效与SC相当2、雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发
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