出血血栓与止血检测课程.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,试验诊疗课件教学,出血血栓与止血检测课程,第1页,第三章 出血、血栓与止血检测,出血血栓与止血检测课程,第2页,生理状态下，血液在血管内流动，它既不会溢出血管外引发出血，也不会在血管内凝固形成血栓，这主要是因为机体内存在着完善止凝血与抗凝血机制，这种机制呈动态平衡状态。机体止血机制包含，血管壁和血小板止血作用凝血因子和抗凝血因子止血作用纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子溶栓作用等。,出血血栓与止血检测课程,第3页,病理状态下，止凝血和抗凝血机制动态平衡失调，若止凝血机制亢进或抗凝血机制减退便会形成血栓，临床上出现血栓性疾病。反之，若止凝血机制减退，或抗凝血机制亢进，便会引发出血，临床上出现出血性疾病，本章重点介绍血栓与止血检测以及检测项目标选择和应用。,出血血栓与止血检测课程,第4页,第一节 血管壁检测,第二节 血小板检测,第三节 凝血因子检,测,第四节 抗凝系统检测,第五节 纤溶活性检测,第六节 血液流变学检测,第七节 检测项目标选择和应用,本章重点、难点内容及习题,出血血栓与止血检测课程,第5页,第一节 血管壁检测,（一）出血时间,原理,将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停顿所需时间。,参考值,测定器法：,6.92.1min,，超出,9min,为异常。,出血血栓与止血检测课程,第6页,临床意义,BT,延长见于：,1,、血小板显著降低，如血小板降低性紫癜；,2,、血小板功效异常；,3,、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；,4,、药品，如服用乙酰水杨酸等。,出血血栓与止血检测课程,第7页,（二）血管性血友病因子抗原测定,原理,在含血管性血友病因子抗体琼脂凝胶板中加入一定量受检血浆，在电场作用下泳动一定时间出现抗原,-,抗体反应形成火箭样沉淀峰，其高度与受检血浆中,VWF,浓度呈正相关，计算血浆中血管性血友病因子抗原含量。,出血血栓与止血检测课程,第8页,VWFAg,是血管内皮细胞促凝指标之一，它由血管内皮细胞合成和分泌，参加血小板粘附和聚集反应，起促凝作用。,出血血栓与止血检测课程,第9页,1,、减低：见于血管性血友病（,VWD,），是诊疗,VWD,及其分型指标之一。,2,、增高：见于血栓性疾病，如急性冠状动脉综合症,ACS,，心梗，心绞痛，脑血管病变，,DM,，妊高症，肾小球疾病，大手术后，恶性肿瘤，免疫性疾病，感染性疾病，,MDS,等。,出血血栓与止血检测课程,第10页,第二节 血小板检测,（一）血小板计数,（二）血小板相关免疫球蛋白测定（,PAIg,）,参考值,PAIgG,为,0,78.8ng/10,7,血小板；,PAIgM,为,0,7.0ng/10,7,血小板；,PAIgA,为,0,2.0ng/10,7,血小板。,临床意义,增高：主要见于,ITP,患者。也见于输血后紫癜、,SLE,等。,观察病情：治疗有效，,PAIg,水平下降；复发则升高。,出血血栓与止血检测课程,第11页,（三）血小板粘附试验,血小板粘附,(PAgT),试验惯用玻璃柱法、玻璃球法和玻璃器法。,原理,血小板含有粘附损伤血管表面或异物表面特征。当一定数量血小板粘附于异物表面上，测定粘附前与粘附后血小板总数百分率，即为血小板粘附率,(,),。,出血血栓与止血检测课程,第12页,参考值,玻璃柱法,:62.5,8.61,临床意义,1.PAgT,增多,:,见于血凝状态和血栓性疾病，如心绞痛,2.PAgT,减低,:,见于血小板无力症、血友病、巨大血小板综合征。,出血血栓与止血检测课程,第13页,原理,采取血小板聚集仪比浊法进行血小板聚集试验,(PAgT):,在富血小板血浆,(PRP),中加入诱导剂时，因为血小板发生聚集，悬液浊度就发生对应改变，透光度增加。,（四）血小板聚集试验,出血血栓与止血检测课程,第14页,参考值,血小板聚集图像参考值见表,临床意义,1.PAgT,减低,:,见于血小板无力症、巨大血小板综合征。,2.PAgT,增多,:,鉴于血液高凝状态和血栓性疾病，如心肌梗塞。,出血血栓与止血检测课程,第15页,第三节 凝血因子测定,（一）活化部分凝血活酶时间测定,原理,活化部分凝血活酶时间,(APTT),测定，在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在,Ca,2+,作用下观察血浆凝固所需要时间，是内源性凝血系统筛选试验。,出血血栓与止血检测课程,第16页,参考值,32,43S,，较正常对照值延长,10S,以上异常,临床意义,是当前推荐应用内源凝血系统筛选试验，又是监测肝素治疗首先指标。,出血血栓与止血检测课程,第17页,延长，见于因子,、,、,、,、,、,、,、,PK,，,HMWK,和纤维蛋白原缺乏。,缩短，见于血栓性疾病和血栓前状态。,出血血栓与止血检测课程,第18页,（二）血浆凝血酶原时间测定,原理,血浆凝血酶原时间,(PT),测定，在受检血浆中加入组织凝血活酶和,Ca,2+,，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要时间。,PT,是反应外源性凝血系统筛选试验,出血血栓与止血检测课程,第19页,参考值,PT,正常值为,11,13S,病人测定值超出对照值,3s,以上为异常,临床意义,1.PT,延长,:,见于先天性凝血因子,、,、,、,及纤维蛋白原缺乏,2.PT,缩短,:,见于血液高凝状态和血栓性疾病如,DIC,早期,3.,口服抗凝剂监测,出血血栓与止血检测课程,第20页,（三）血浆纤维蛋白原测定,原理,在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白。,临床意义,增高：见于,DM,，急性心梗，急性传染病，风湿热，急性肾小球肾炎，肾病综合症，灼伤，,MM,，休克，大手术后，妊高症，急性感染，恶性肿瘤以及血栓前状态，部分老年人等。,减低：见于,DIC,，原发性纤溶症，低（无）纤维蛋白原血症，重症肝炎和肝硬化。,出血血栓与止血检测课程,第21页,（四）血浆因子,定性试验,原理,在受检血浆中加入,Ca,+,溶液，使纤维蛋白原变成纤维蛋白凝块，将此凝块置入,5mol/L,尿素溶液中，假如受检血浆缺乏因子,，则形成可溶性纤维蛋白凝块易溶于尿素溶液中。,出血血栓与止血检测课程,第22页,临床意义,若纤维蛋白凝块在,24h,内完全溶解，则表示因子,缺乏，见于先天性因子,缺乏症和取得性因子,显著减低，如肝病，,SLE,，,DIC,，原发性纤溶症，恶性肿瘤，恶性贫血，溶血性贫血以及抗,抗体等。,出血血栓与止血检测课程,第23页,第四节 抗凝系统检测,（一）血浆凝血酶时间,原理,TT,是在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需要时间。,临床意义,延长：见于低（无）纤维蛋白原血症，和异常纤维蛋白原血症，血中,FDP,增高，血中有肝素或类肝素物质存在。,出血血栓与止血检测课程,第24页,（二）甲苯胺蓝纠正试验,原理,甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素作用，在,TT,延长受检血浆中加入少许甲苯胺蓝，再测定,TT,。若延长,TT,恢复到正常或显著缩短，则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多，若不缩短，则表示受检血浆中存在其它抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。,出血血栓与止血检测课程,第25页,临床意义,血中类肝素物质增多，见于严重肝病，,DIC,，过敏性休克，使用氮芥类药品，放疗后，肝叶切除后，肝移植后等。,出血血栓与止血检测课程,第26页,（三）,APTT,交叉试验,本试验是用于判别凝血因子缺乏或有抗凝物质存在，延长,APTT,，若能被,1/2,量正常新鲜血浆所纠正，表示受检血浆中可能缺乏凝血因子，若不能纠正则表示受检血浆中可能存在抗凝物质。,出血血栓与止血检测课程,第27页,第五节 纤溶活性检测,纤溶酶可将已形成血凝块加以溶解，产生纤维蛋白（原）降解产物，从而反应纤溶活性。纤溶活性增强可致出血，纤溶活性降低可致血栓,出血血栓与止血检测课程,第28页,（一）优球蛋白溶解时间,血浆优球蛋白组分含有纤维蛋白原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活物等,但不含纤溶酶抑制物。将受检血浆加入到,PH4.5,酸性溶液中使优球蛋白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,并将沉淀溶于缓冲溶液中,再加入钙或凝血酶使其凝固。在,37,下观察凝块完全溶解所需时间,出血血栓与止血检测课程,第29页,参考值,加钙法,120min,加凝血酶法为,(12324)min,临床意义,本试验敏感性低，特异性高,1,、纤维蛋白凝块,70min,内完全溶解,2,、纤维蛋白凝块在超出,120min,还不溶解,出血血栓与止血检测课程,第30页,（二）,D-,二聚体定量试验,原理,D-,二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶特有代谢物。将,D-,二聚体单抗包被在酶标反应板，加入受检血清，血浆中,D-,二聚体与包被在反应板,D-,二聚体单抗结合，然后再加酶标识,D-,二聚体抗体，与包被,D-,二聚体结合，最终加入底物显色，显色深浅与血浆中,D-,二聚体含量呈正相关。,出血血栓与止血检测课程,第31页,临床意义,阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞主要试验；阳性是诊疗,DIC,和观察溶血栓治疗有用试验，凡有血块形成出血，本试验均可阳性。,出血血栓与止血检测课程,第32页,（三）血浆纤维蛋白（原）降解产物定性试验,原理,于受检血浆中加入血浆蛋白降解产物，若血液中,FDP,浓度多，胶乳颗粒发生凝集。,临床意义,FDP,增高见于原发性纤溶和继发性纤溶，后者如,DIC,恶性肿瘤，急性早幼粒白血病，肺血栓栓塞，深静脉血栓形成，肾脏疾病，肝脏疾病，器官移植排斥反应，溶血栓治疗等。,出血血栓与止血检测课程,第33页,（四）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,原理,在受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，假如血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见纤维状物，此为阳性反应。,出血血栓与止血检测课程,第34页,临床意义,阳性：见于,DIC,早中期,本试验是判别原发性纤溶和继发性纤溶试验之一。,出血血栓与止血检测课程,第35页,第六节 血液流变学检测,血液流变学是应用物理和化学伎俩研究血液中细胞成份与血浆成份在宏观和微观下变形和流动特征，也是研究与血液直接接触血管结构流变特征。,出血血栓与止血检测课程,第36页,一、全血粘度测定,临床意义,增多,:,见于血浆球蛋白和,(,或,),血脂增多疾病，如多发性骨髓病、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症,减低：见于贫血，重度纤维蛋白原和其它凝血因子缺乏症。,出血血栓与止血检测课程,第37页,二、血浆黏度测定,临床意义,见于血浆球蛋白和血脂增高疾病，如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症，糖尿病，高脂血症，动脉粥样硬化等。,出血血栓与止血检测课程,第38页,第七节 检测项目标选择和应用,血栓与止血检测主要用于临床有出血倾向、出血病患者以及血栓前状态、血栓病患者临床诊疗、判别诊疗、疗效观察和预后判断等，也用于抗血栓和溶血栓药品治疗监测等。,出血血栓与止血检测课程,第39页,（一）一期止血缺点筛检试验选择和应用,一期止血缺点是指血管壁和血小板缺点所致出血病。选取血小板计数,(PLT),和出血时间（,BT,）作为筛检试验，依据筛检试验结果，大致由以下四种情况：,出血血栓与止血检测课程,第40页,1,、,BT,和,PLT,都正常 除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致血管性紫癜所致。临床上常见于过敏性紫癜、单纯性紫癜和其它血管性紫癜等。,2,、,BT,延长，,PLT,降低 多数是由血小板数量降低所致血小板降低症。临床上多见于原发性和继发性血小板降低性紫癜。,出血血栓与止血检测课程,第41页,3,、,BT,延长、,PLT,增多 多数是由血小板数量增多所致血小板增多症。临床上多见于原发性和反应性血小板增多症。,4,、,BT,延长、,PLT,正常 多数是由血小板功效异常或一些凝血因子严重缺乏所致出血病，如血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（,vWD,）等。,出血血栓与止血检测课程,第42页,（二）二期止血缺点筛检试验选择和应用,二期止血缺点是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物质存在所致出血病。选取,APTT,和,PT,作为筛检试验，大致有以下四种情况：,1,、,APTT,和,PT,都正常 除正常人外，仅见于遗传性和取得性因子,缺点症。,出血血栓与止血检测课程,第43页,2,、,APTT,延长,PT,正常 多数是由内源性凝血路径缺点所引发出血病，如遗传性和取得性因子,、,、,、,缺点症等。,3,、,APTT,正常，,PT,延长 多数是由外源性凝血路径缺点所引发出血病，如遗传性和取得性因子,缺点症等。,出血血栓与止血检测课程,第44页,4,、,APTT,和,PT,都延长 多数是由共同凝血路径缺点所引发出血病，如遗传性和取得性因子,、,、凝血酶原（因子,）和纤维蛋白原（因子,）缺点症。,另外，临床应用肝素治疗时，,APTT,也对应延长；应用口服抗凝剂治疗时，,PT,也对应延长；同时应用肝素、华法林以及纤溶综合症、抗磷脂抗体时，,APTT,与,PT,可同时延长。,出血血栓与止血检测课程,第45页,（三）纤溶亢进筛检试验选择和应用,纤溶亢进性出血指纤维蛋白（原）和一些凝血因子被纤溶酶降解所引发出血。可选取,FDPs,和,D-D,作为筛检试验，大致由以下四种情况：,出血血栓与止血检测课程,第46页,1,、,FDPs,和,D-D,均正常 表示纤溶活性正常，临床出血症状可能与纤溶症无关。,2,、,FDPs,阳性，,D-D,阴性 理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况多属于,FDPs,假阳性，见于肝病、手术出血、重型,DIC,、纤溶早期、猛烈运动后、类风湿关节炎、抗,Rh,（,D,）抗体存在等。,出血血栓与止血检测课程,第47页,3,、,FDPs,阴性，,D-D,阳性 理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。实际上这种情况多数属于,FDPs,假阴性，见于,DIC,、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治疗等。,4,、,FDPs,和,D-D,都阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如,DIC,和溶血栓治疗后。这种情况临床最为多见。,出血血栓与止血检测课程,第48页,（四）抗血栓和溶血栓治疗监测项目标选择和应用,临床上惯用抗血栓药以预防血栓形成，惯用溶血栓药以溶解血栓。不过，这些药品应用过量会造成出血，用量不足则达不到预期疗效。所以在应用这些药品过程中，必须选择对应指标作试验室监测。,出血血栓与止血检测课程,第49页,1,、普通肝素,uFH,：首选,APTT,作为监测试验，使,APTT,测定值维持在正常对照,1.5-2.5,倍。,2,、低分子肝素,LMWH,：较大剂量可选取抗因子,Xa,活性测定，预防性用药使其维持在,0.2-0.4,抗活化因子,Xa,国际单位,/ml,，治疗用药使其维持在,0.5-0.7,抗活化因子,Xa,国际单位,/ml,。,出血血栓与止血检测课程,第50页,3,、血小板计数：不论应用,uFH,或,LMWH,，均需观察血小板计数，若血小板计数小于,50X10,9,需暂时停药。,4,、溶栓治疗监测：可选取纤维蛋白原（,Fg,）、凝血酶原,TT,、和纤维蛋白原降解产物作为出血监测试验室指标。当前，多数作者认为，,Fg,在,1.2-1.5g/ml,，,TT,在正常对照,1.5-2.5,倍，,FDP,在,300-400mg/L,最为适宜。,出血血栓与止血检测课程,第51页,血浆凝血因子及其特征,因子,名称,合成部位,半寿期,(h),功效分类,凝血路径,纤维蛋白原,肝,72-108,结构蛋白、细胞粘附,共同,凝血酶原,肝,60-96,维生素,K,依赖蛋白酶原,共同,组织因子,各种细胞,辅因子,外源,钙离子,易变因子,肝、血小板,15-36,辅因子,共同,稳定因子,肝,3-6,维生素,K,依赖蛋白酶原,外源,抗血友病球蛋白,肝等,15,辅因子,内源,Chrismas,因子,肝,18-24,维生素,K,依赖蛋白酶原,内源,Stuart-Prower,因子,肝,30-50,维生素,K,依赖蛋白酶原,共同,血浆凝血活酶前质,肝,52,蛋白酶原,内源,接触因子,肝,48-6,蛋白酶原,内源,纤维蛋白稳定因子,肝,巨核细胞,72-120,转谷氨酰胺酶原,激肽释放酶原,肝,35,蛋白酶原,内源,高相对分子质量激肽原,肝,150,辅因子,内源,出血血栓与止血检测课程,第52页,内源性路径,外源性路径,活性表面,激肽释放酶,前激肽释放酶,高分子量激肽源,反馈,断裂,催化,释放,a,E+aCa,2+,+,激肽,(,碎片,),a,a,+,PF,3,Ca,2+,a-Ca,2+,-,复合物,PF,3,Ca,2+,组织因子,(),+,Ca,2+,Ca,2+,-,复合物,a,凝血酶,出血血栓与止血检测课程,第53页,a,+,磷脂,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,a-,Ca,2+,-,复合物,PF,3,Ca,2+,Ca,2+,RVV,磷脂,(,凝血活酶,),凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,+,肽,可溶性纤维蛋白,坚固纤维蛋白,a,a,+,PF,3,Ca,2+,凝血酶,“,自我催化,”,作用,促进作用,转变成,a,表示激活凝血因子,RVV Russella,蝰蛇毒,血液凝固机制,共同凝血路径,出血血栓与止血检测课程,第54页,T-PA,组织型纤溶酶原激活物,FgDP,纤维蛋白降解,PGL,纤溶酶原,PAI-1,纤溶酶原激活物抑制物,外源激活物,SK UK,链激酶 尿激酶,2-AP抗纤溶酶,2-M巨球蛋白,内激活物,Fa,、,HMWK,、,K,激活 高分子,激肽释,激酞原 放酶,外激活物,scuPA,单链尿激酶型纤溶酶原激活物,scu-PA,双链尿激酶型纤溶酶原激活物,PAI-1,纤溶酶原激活物抑制物,PL,纤溶酶,Fg,FbDP,纤维蛋白降解,FbDP(,含,Fb,交联部分碎片,DD),SFM,可溶性纤维蛋白单体,交联,Fb,DD,FDP,Fa,Fa,转变,抑制,激活,出血血栓与止血检测课程,第55页,血小板聚集图像参考值,聚集剂,浓度,(L),2min(%),4min(%),最大聚集率,(%),ADP,ADP,肾上腺素,胶原,瑞斯托霉素,0.5mmol/L,1.0mmol/L,0.4mg/L,3mg/L,1.5g/L,31.611.5,52.714.5,37.012.9,43.519.4,73.817.0,34.615.3,60.717.8,61.018.9,70.919.6,87.511.4,37.414.3,62.716.1,67.817.8,71.719.3,87.511.4,出血血栓与止血检测课程,第56页,本章重点、难点内容及习题,重点内容,1.,止血、凝血和纤溶机制,2.,凝血因子测定,3.,纤维蛋白溶解检测,难点内容,血液流变学检测,出血血栓与止血检测课程,第57页,