微吸入和社区获得性肺炎专家讲座.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,一、相关吸入性肺炎和隐性吸入所致,HAP,概念,吸入性肺炎,（,aspiration pneumonitis,）,系吸入酸性物质、,动物脂肪如食物、,胃容物以及其它刺激性液体,和发挥性碳氢化合物后，,引发化学性肺炎。,有害气体,淹溺,羊水、乳汁,燃油,造影剂,外源性吸入,口咽物,胃反流,呕吐物,内源性吸入,HAP,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第1页,肺炎中,作为机制,吸入性肺炎含义,有或无显著吸入过程、无外源性吸入物,吸入性肺炎,是指口咽部分泌,物,和胃内容,物,反流吸入至喉部和下呼吸道，引发,各种肺部综合征,。,吸入量较大时,可引发急性化学性吸入性肺炎,或,HAP,（显性吸入引发,HAP,，临床上可称为吸入性肺炎或,疾病相关性肺炎）,；假如,吸入量微少时,将口咽部寄植菌带入肺内造成,HAP,（隐性吸入引发,HAP,，是作为机制吸入，普通临床上不称之为吸入性肺炎，而谓之,疾病相关性肺炎）,。,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第2页,内源性吸入引发,HAP,吸入性肺炎,Aspiration needs to be divided into,apparent aspiration,as,when choking while swallowing during meals,and,silent,aspiration,of unnoticed nasal,throat and periodontal,secretions,which mainly occurs at night.,Aspiration pneumonia should be considered a possibility,without any relationship to ingestion of food.,隐性吸入,显性吸入,Shinji Teramoto.Expert Rev.Neurother.9(8),11871200(),内源性吸 入引发,HAP,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第3页,机械通气患者下呼吸道感染病理生理,Can J Infect Dis Med Microbiol ;19(1):19-53.,“,误吸,”,，普通吸入都是细菌,“,吸入空气”，病毒、结核、真菌,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第4页,加拿大,HAP,和,VAP,临床实践指南,内源性感染,是,HAP,和,VAP,最常见原因；,外源性感染并不常见，普通发生于入住,ICU,晚期；,呼吸道最初细菌,定植普遍存在,，随即发生是口咽部分泌物,微吸入（,0.01ml,）,，而口咽或食管,/,胃内容物大量吸入并不常见；,机械通气病人中，气管插管气囊周围口咽部和声门下分泌物,渗漏,引发吸入微生物进入下气道,.,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第5页,Pathogenesis of VAP,Common Sources of VAP Pathogens:,Aspiration,Intubation Procedure,Biofilm Formation,Contaminated Secretions,Contaminated respiratory equipment,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第6页,VAP,感染原因,吸入（,aspiration,）,口咽部分泌物,消化道返流,感染病灶直接蔓延,气道湿化或治疗性雾化吸入（,inhalation,）,血行播散,J Clin Monit Comput.;24(2):161-8,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第7页,老年吸入性肺炎危险因子,1.Suctioning,需重复吸痰,2.Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)COPD,3.Chronic heart failure,慢性心衰,4.Presence of a feeding tube,留置鼻饲管,5.Bedfast,长久卧床,6.Multiple comorbidities,各种基础疾病,7.Delirium,神经错乱,8.Weight loss,体重降低,9.Dysphagia,吞咽困难,10.Urinary tract infections,尿道感染,11.Mechanically altered diet,饮食物理性质改变,12.Dependence for eating,依靠喂养进食,13.Bed mobility,睡眠时重复躁动,14.Locomotion,移动,15.Polypharmacy,多药适用,16.Advanced age,高龄,17.Cerebrovascular accident(CVA),脑血管意外,18.Tracheostomy care,气管切开护理,Cichero and Murdoch(),Leonard and Kendall(),Mandell et al.(),微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第8页,老年吸入性肺炎伴随疾病,脑血管病,痴呆,脑脊髓神经,退行性变,糖尿病,肺疾病,心脏疾病,Tokuyasu H et al.Inter Med.:129,50,40.3,3.2,6.5,8.1,11.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第9页,吸入性肺炎常见科室,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第10页,二、相关吸入性肺炎若干认识,1.,吞咽障碍,各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难；,增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气,道阻塞危险，严重威胁人体健康；,其病因为神经原性和非神经原性两类。,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第11页,提醒有吞咽障碍症状与体征,口或咽,吞咽困难,吞咽时咳嗽或,呛咳,开始吞咽困难,食物粘在喉咙,流口水,不明原因体重减轻,声音改变,(wet voice),鼻反流,食道性吞咽障碍,食物粘在胸腔或咽喉感,口或咽反流,饮食习惯改变,复发性肺炎,CHEST,;124:328336,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第12页,相关体检,检验颅神经,V,及,VII-XII,观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度,腭和喉上抬,唾液以及口腔敏感性,检验患者意识水平和神志状态,发音困难和构音困难,检验口咽粘膜完整性和牙齿,检验软腭位置和对称,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第13页,床旁吞咽能力评定,吞水试验,:,以流口水,吞咽开启延迟,咳嗽,声音斯哑为指标,敏感性,27%-85%,特异性,50%-88%,吞咽其它介质试验：,液体、半流质和固体,敏感性,41%-100%,特异性,57%-82%,氧饱和度测定,:,降低,2%,作为终点,敏感性,56%-87%,特异性,39%-97%,吞咽试验和氧饱和度联合：,敏感性,94%-98%,特异性,63%-70%,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第14页,吞咽障碍与误吸发生率,Stroke.;36:2756-2763,中风患者吞水试验有问题，用电透证实,80%,有吸入,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第15页,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第16页,2.,误 吸,误吸,是指液体、异物、,口咽分泌物,或,胃内容物,被吸入到呼吸道过程,口咽分泌物“流入”到气道,胃内容物被吸入到呼吸道,有较多“唾液性痰液”,有较显著呛（干）咳,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第17页,多原因误吸,2%25%,患者存在“缄默性吸入”,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第18页,3.,吸入性肺炎,吸入性肺炎（,Aspiration Pneumonia,，,AP,）是指,口咽部分泌物,或,胃内容物,被吸入下呼吸道后所造成肺部炎症。,脑卒中,吞咽障碍,误吸,吸入性肺炎,37%78%51%73%90%,吞咽困难和误吸是,AP,最主要危险原因,吸入综合征（,Aspiration syndromes,AS,）,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.Mar 24;131(12):624-8,HAP/SAP,坠积性肺炎,机化性肺炎,蜂窝性肺炎,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第19页,Common Sources of VAP Pathogens:,Aspiration,Intubation Procedure,Biofilm Formation,Contaminated Secretions,Contaminated respiratory equipment,微吸入,菌量大,病因强,HAP,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第20页,口腔和,BALF,中相同菌属分布,-,韦荣球菌属,-,梭菌属,-,普里沃菌,-,类杆菌属,-,小杆菌属,-,真杆菌,-,兼性双球菌,-,消化链球菌属,-,月形单胞菌属,-,流感嗜血杆菌,-,大肠杆菌,-,肺炎链球菌,-,变形杆菌,-,假单胞菌属,-,嗜血杆菌属,-,志贺菌属,-,萤光假单胞菌,-,詹森菌属,-,链球菌属,-,巨球型菌属,-,硬壁菌门,-,Terrahaemophilus,Aromaticivorans,-,毛螺旋菌科,Bahrani MFK et al.J Clin Microbiol.:1588,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第21页,吸入性肺炎（,PA,）,是指口咽部分泌,物,或胃内容,物,被吸入,下呼吸道后所造成,肺部炎症,早期,：化学性吸入性肺炎,呛咳、气促、啰音,而后,：细菌性吸入性肺炎,发烧、痰黄、血象高,后期,：化脓性、环死性肺炎,X,线：多发实变、空洞、脓胸,长久,：坠积性、间质性、机化性、蜂,窝性肺炎,X,线：肺野缩小,4.,吸入性肺炎特点,是并发症最多肺炎,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第22页,化学性吸入性肺炎,细菌性吸入性肺炎,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第23页,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第24页,吸入性肺炎放射学表现,卧位患者,发生,AP,，最常见病变部位是,上叶后段,下叶背段,半卧位或坐位,患者,AP,，,最常见病变部位是,下叶基底段,这些病变假如不治疗，,可能在肺内形成腔洞或脓肿,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第25页,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第26页,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第27页,吸入性肺炎分类,化学性：吸入无菌胃肠内容物造成肺脏化学性损伤,细菌性：吸入口咽部定植有致病原造成肺部感染（下气,道细菌感染为吸入性肺炎最常见类型）,阻塞性：肺不张,慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变、坠积变,Marik PE.N Engl J Med,344:665-671,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第28页,普通,AP,在,CAP,中,占,5%15%,，在住院老年肺炎中占,15%23%,其病死率占全部因老年肺炎死亡病例,1/3,。,吸入性肺炎病死率高,病死率,40%60%,老年人吸入性肺炎病死率,Marik PE.N Engl J Med,344:665-671,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第29页,日本,CAP,病人死亡危险因子,与老年,CAP,死亡相关独立危险因数：,吸入,低血压,低,PaO,2,/FIO,2,指数,高肺炎得分率,严重充血性心力衰竭,Fujiki R,et al.J Infect Chemother.;13(3):157-65,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第30页,在美国，吸入性肺炎是,HAP,最常见原因，,住院患者中发生率为,4 8/1,000,HCAP,中占,30%,吸入性肺炎死亡率为,20%65%,Pikus L,et al.,AJR Am J Roentgenol;180:16131616,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第31页,醉酒,中枢系统疾患（双侧基底神经节梗死、老年性痴呆）,全麻手术后,定植菌误吸量大、固体颗粒或酸性物质,与定植菌同时误吸，可发生严重肺部感染,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第32页,5.,吸入综合征防治,脑卒中,吞咽障碍,误吸,肺部：理化刺激,感染,机化,二者干预和治疗,是预防,AP,重点,胃肠管、造漏等,抗生素、通畅气道、引流,原因治疗和预防,纤维支气管镜灌洗、吸引，激素,糖皮质激素,综合预防办法,综合治疗方法,HAP,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第33页,普通治疗,1.,纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗,:,早期、充分；,2.,放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引发吞咽和声门功效长久障碍者，提议胃造瘘；,3.,体位保持：对食道、胃反流性应保持床头,30-45,度，对吞咽和声门功效障碍者应保持侧卧或半俯卧位；,4.,口腔清洁,:,当前国内外非常重视和研究热点,;,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.Mar 24;131(12):624-8,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第34页,5.,吸氧或机械通气；,6.,重症肺炎时糖皮质激素应用；,7.,水电解质和酸碱平衡维持；,8.,营养确保。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.Mar 24;131(12):624-8,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第35页,针对吞咽困难治疗策略,直接治疗 针对食物,间接治疗 针对无食团锻炼,直接技术 改变食物成份,间接技术 刺激口咽结构并采取行为技术如,体位改变或吞咽训练,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第36页,误吸预防和治疗,短期鼻饲,口腔清洁,半卧位,防止镇静剂,洗手,疫苗,BIPAP,和,CPAP,纠正上气道塌陷,急性大量误吸造成严重呼吸困难,肺叶灌洗,全肺灌洗,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第37页,我国卒中相关性肺炎教授共识推荐,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第38页,半卧位降低医院吸入性肺炎发生,Lancet.1999 Nov 27;354(9193):1851-8.,p=0.018,p=0.003,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第39页,加强口护治疗后，,老年护理院患者,咳嗽反射阈值明,显改进。,Aya Watando,，,et al.,Chest;126;1066-1070,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第40页,SDD and SOD in ICU,Patients,N Engl J Med;360:20-31,.,standard care,(n2045),(n1990),Primary outcome:Mortality at day 28,Secondary outcomes,荷兰,13,个,ICU,参加，,5939,例患者随机对照多中心研究,SDD,包含,4,天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素,E,和两性霉素,B,。,SOD,包含仅在口咽部应用上述相同抗生素。,(n1904),SDD,duration of intubation of 48h,ICU stay 72 hours,SOD,该研究发觉选择性胃肠道净化治疗,SDD,和选择性口咽净化治疗,SOD,能够降低,28,天病死率,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第41页,常规、早期进行气管、支气管灌洗,常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时去除误吸物，降低支气管阻塞及酸碱化学原因对支气管黏膜损伤，大大降低炎症反应；,Wochenschr,比较了灌洗组和非灌洗组，发觉常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影消散吸收时间显著短于非灌洗组。,An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.Mar 24;131(12):624-8,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第42页,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第43页,激素应用,Mendelson,综合征（门德尔松综合征）和 吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；,Mendelson,综合征是指少许酸性物质吸入肺内引发严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者。,对于气管内吸入低酸性胃液,(pH2.5),引发急性吸入性肺水肿,展现急性哮喘样发作,显著发绀,甚至造成死亡者称为,Mendelson,综合征,AM J Respir Crit Care Med,;171:242-248,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第44页,吸入胃酸之后胃酸性肺炎,(,Mendelson,，门德尔松综合征,),误吸前,误吸后,激素治疗后（第,2,天）,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第45页,Confalonaeri,等随机将,46,例入住到,ICU,AP,病人给予,7,天氢化可松或抚慰剂，结果发觉激素组降低医院死亡率；,不过对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可松做为常规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心,RCT,。,AM J Respir Crit Care Med,;171:242-248,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第46页,预防医院内肺炎有效方法,降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生,选择性消化道脱污染,(SDD),通气时间较长病人防止鼻腔插管,预防口咽部分泌物吸入,半卧位,经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以,防止反流,使用,超出幽门,鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管,使用,ETT,管，能进行,声门下吸引,保护胃粘膜特征,尽可能肠内营养,使用硫糖铝，胃粘膜保护剂,治疗休克和低氧血症,降低外源性污染,适当手卫生,气管腔内吸引时保持远端无菌,密闭气管腔内吸引系统,使用湿鼻替换加热湿化器,降低回路管道更换频率,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第47页,吸入性肺炎细菌感染标准,误吸综合征后新出现发烧或患者体温有显著上升趋势；,误吸综合征,36,48,小时后胸片出现新或进展肺部渗出性病变；,白细胞总数或分类改变；,出现脓痰；,经气管吸出物发觉细菌病原体。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,三、,HAP,、吸入性肺炎抗生素选取,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第48页,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌,化脓性链球菌,肺炎链球菌,葡萄球菌,微球菌属,奈瑟球菌属,卡他莫拉菌,嗜血杆菌属,乳酸杆菌属,棒状杆菌属,专性厌氧菌,念珠菌属,蝶窦,咽鼓管口,下鼻甲,扁桃体,会厌软骨,环状软骨,咽鼓管园枕,软腭,/,悬雍垂,Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Disorders.1998,pp1884,医院,定植菌,MRSA,肠杆菌科,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,厌氧菌,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第49页,上呼吸道病原菌定植,健康人口咽部有数百种细菌定植，组成上呼吸道正常菌群,口咽部常驻定植菌中，有不少可引发肺炎病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌和厌氧菌等，但,革兰阴性杆菌分离率少于,5,革兰阴性杆菌定植增加：,住院、老龄、基础疾病、免疫功效、酗酒、营养不良、胃排空迟缓、鼻饲、抗生素使用、制酸药应用,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第50页,胃肠道,G-,杆菌移位：,肠杆菌科,G-,杆菌展现胃腔 口咽部 下呼吸道逆向,定植次序，部分出现胃腔 下呼吸道定植次序,假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性,口咽部不动杆菌更可能起源于环境,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第51页,吸入性肺炎常见病原菌,CAP,特殊患者,HCAP,和,HAP,（酗酒，糖尿病）,肺炎链球菌 金葡菌,MRSA,Sp,消化球菌 肺炎克雷伯杆菌,铜绿假单孢菌,Sp,消化链球菌 埃希氏菌属,肺炎克雷伯杆菌,微需氧链球菌 厌氧菌,厌氧菌,产黑色素杆菌,埃希氏菌属,Sp,类菌,大肠杆菌,Sp,链球菌 阴沟沙雷菌,其它革兰氏阴性杆菌,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第52页,吸入性肺炎病原菌分布情况,微生物学诊疗,分离株频率（患者,%,）,革兰氏阴性杆菌,35-80,革兰阳性球菌,9-46,各种微生物,9-80,厌氧菌,0-54,血培养阳性,0-40,无生长,2-54,混合感染和厌氧菌感染常见,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第53页,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,HCAP,Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第54页,细 菌,株数,大肠埃希菌,9225,26.91,克雷伯菌属,5529,16.13,不动杆菌属,5523,16.11,铜绿假单胞菌,5080,14.82,肠杆菌属,1961,5.72,嗜麦芽窄食单胞菌,1661,4.85,变形杆菌属,907,2.65,流感嗜血杆菌,734,2.14,沙雷菌属,437,1.27,CHINET,耐药监测革兰阴性菌菌种分布,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第55页,-,卫生部全国细菌,耐药中心监测网监测结果,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第56页,-,卫生部全国细菌,耐药中心监测网监测结果,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第57页,-,卫生部全国细菌,耐药中心监测网监测结果,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第58页,-,卫生部全国细菌,耐药中心监测网监测结果,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第59页,-,卫生部全国细菌,耐药中心监测网监测结果,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第60页,-,卫生部全国细菌,耐药中心监测网监测结果,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第61页,HAP,和,VAP,常见厌氧菌体外抗菌活性,致病菌,头孢他啶,克林霉素,美罗培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,甲硝唑,脆弱拟杆菌,+,+,+,+,+,梭杆菌属,+,+,+,+,+,消化链球菌属,+/+,+,+,+,+,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第62页,致病菌,头孢他啶,克林霉素,庆大霉素,利奈唑胺,美罗培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,万古霉素,金黄色葡萄球菌（,MS,）,+,+,+,+,+,+,+,金黄色葡萄球菌（,MR,）,-,+/+,+,+,+,-/+,+,肺炎链球菌,+,+,-/+,+,+,+,+,粪肠球菌（,VS,）,-,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌（,VR,）,-,+,+,+,+,+,-,屎肠球菌（,VS,）,-,+,+,+,+,+,+,屎肠球菌（,VR,）,-,-/+,+,+,-,-,-,HAP,和,VAP,常见革兰氏阳性菌体外抗菌活性,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第63页,特治星全方面覆盖,G,-,菌、,G,+,菌、厌氧菌,6,陈升汶 吴伟元等，中国抗感染化疗杂志,年,10,月第,3,卷第,5,期：,7 Baron EJ,et al.Diagn Microbil Infect Dis.1995,21:141-1518,王辉等，中华检验医学杂志,年,12,月第,28,卷第,12,期,9 Thomas KW Ling,Antimicrobial Agents and Chemotherapy.Jan,10 Aidridge KE,et al.Antimicrobial Agents Chemotherapy.11 Jamal WY,Mokaddas EM,et al.Int J Antimicrob Agents Oct:20(4):270-4,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第64页,哌拉西林,/,他唑巴坦不易引发,ESBL,耐药,在为期,6,个月替换期内，增加哌拉西林用量，降低三代头孢菌素用量，产,ESBL,大肠杆菌发生率显著下降,赵宗珉等，中华内科杂志,年,9,月第,46,卷第,9,期,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第65页,年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第66页,哌拉西林,/,他唑巴坦,替换三代、四代头孢,降低,ESBLs,、,VRE,、,MRSA,和,CDAD,哌拉西林,/,他唑巴坦,替换碳青霉烯类,降低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药发生,降低抗生素附加损害,任何抗菌药品治疗均会带来附加损害，但不一样药品附加损害大小不一样。我国当前,ESBL,、,MRSA,和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌情况严重，抗菌药品选择更应首先考虑上述相关附加损害。,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第67页,哌拉西林,/,他唑巴坦：疗效确切、不良反应少,百分比,n=250,周新、万欢英、朱慧莉、施毅等，中国呼吸与危重监护杂志,年,1,月，,8,（,1,）,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第68页,哌拉西林,/,他唑巴坦代谢途经和剂量调整,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第69页,HAP/VAP,抗生素治疗套餐,获取标本后马上治疗,降阶梯治疗基于,治疗反应和微生物,24h,内评定治疗反应,抗生素短程治疗,无铜绿或,MDR,则单药治疗,Rello J et al.J Critical Care.:3,531,652,656,662,686,725,0,100,200,300,400,500,600,700,800,经验治疗基于患者定植菌及当地,药敏和危险原因,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第70页,吸入性肺炎初始经验性治疗,首选药品：哌拉西林,/,他唑巴坦,The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy,、,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第71页,主要致病菌为,G-,细菌、厌氧菌、金葡、肺链以及混合感染为主,推荐,广谱青霉素,/-,内酰胺酶抑制剂复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎惯用药品,而,重症患者首选碳氢酶稀类药品（采取减阶梯治疗策略）,用药疗程最短,5,天，平均,710,天,不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎肺炎发生,年天坛国际脑血管病会议,卒中后感染论坛,中国卒中相关性肺炎教授共识,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第72页,互动问题,某,80,岁脑梗住院时间超出,10,天患者，假如出现中,-,重度吸入性肺炎（,神清、,生命体征稳定）有细菌感染依据而无细菌学依据，您初始经验治疗抗生素普通会选择：,1.,莫西沙星,2.,头孢三嗪 替硝唑,3.,碳青霉烯类,4.,哌拉西林,/,他唑吧坦,5.,其它抗生素,5%,2%,10%,82%,1%,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第73页,G,-,：大肠、肺克、铜绿等（,49%,）,厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（,16%,）,G,+,：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（,12%,）,上述混合感染占,55%,吸入性肺炎主要致病菌,特治星均能覆盖,碳青霉烯类,：都能覆盖，尽可能针对性选取或用于重症患者,莫西沙星：,对非发酵菌不强，不良反应要注意,头霉素类：,除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强,替硝唑,：专性抗厌氧菌,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第74页,广谱（,G+,、,G,、厌氧菌）,疗效确切,安全性好,低附加损害,特治星是治疗,HAP,、吸入性肺炎一线选择,哌拉西林,/,他唑巴坦,对,HAP,治疗优化地位,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第75页,小 结,吸入（微吸入）是,HAP/VAP,主要机制,微吸入但,含菌量大,，同时存在宿主和,/,或医源性原因时,往往,造成,HAP,，其过程,很隐蔽,上呼吸道定植菌种类和改变与,HAP,责任菌,亲密相关,吸入造成,HAP,复数菌或,混合感染百分比较高,须采取,捆绑式防治伎俩,才能降低吸入性,HAP,发生,哌拉西林,/,他唑吧坦,是治疗吸入性,HAP,一,线选择,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第76页,谢 谢 ！,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座,第77页,