护理不良事件相关知识培训教材.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,护理不良事件相关知识培训,护理不良事件相关知识培训教材,第1页,一、护理不良事件定义,是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生非正常事件，包含护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、,走失等）等情况。,（,要注意不良事件与不良反应区分,，不良反应是指按正惯使用方法、用量应用药品预防、诊疗或治疗疾病过程中，发生与治疗目标无关有害反应。其特定发生条件是按正常剂量与正惯使用方法用药，在内容上排除了因,药品滥用,、超量误用、不按要求方法使用药品及质量问题等情况所引发反应。）,护理不良事件相关知识培训教材,第2页,二、护理不良事件定性,1,、护理事故：一级、二级、三级事故。,2,、护理差错：普通护理差错,严重护理差错,3,、护理不良行为：,4,、无责上报,护理不良事件相关知识培训教材,第3页,三、护理事故,定义：凡在护理工作中，因为不负责任，不恪守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。,护理不良事件相关知识培训教材,第4页,护理事故分类,一级事故：因为护理人员过失，直接造成病人死亡者。,二级事故：促使病人死亡或造成残废者。,三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。,护理不良事件相关知识培训教材,第5页,四、护理差错,定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称为差错。,护理不良事件相关知识培训教材,第6页,护理差错分级,1,、,普通护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。,2,、严重护理差错：指护理人员渎职行为或技术过失，给病人造成一定痛苦，延长治疗时间。,护理不良事件相关知识培训教材,第7页,护理差错评定标准,1.,普通差错标准：,1,）违反各项护理工作操作规程，质量未抵达标准要求，但未造成后果。,2,）各种护理统计不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不妥，但尚无不良影响。,3,）不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何反应（普通性药品），无不良影响。,4,）标本留取不及时或留取方法不正确，还未影响诊疗治疗。,5,）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达,33,以下者。,6,）各种检验前准备未抵达要求，还未影响诊疗。,护理不良事件相关知识培训教材,第8页,护理差错评定标准,2.,严重差错标准：,1,）执行查对制度不认真，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。,2,）护理办法未落实，发生非难免性二度压疮。,3,）实施热敷时造成二度烫伤，面积,体表,0.2%,。,4,）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。,5,）监护失误，引流不畅，未及时发觉、影响治疗；各种统计不准确，影响诊疗治疗。,6,）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达,33,以上者，局部坏死者。,7,）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，还未造成严重后果。,护理不良事件相关知识培训教材,第9页,五、护理不良事件上报及管理制度,1.,护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症（压疮、烫伤、管道滑脱）、护理投诉及其它意外或突发事件等。,2.,护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件应急预案，并不停修改完善。,护理不良事件相关知识培训教材,第10页,3.,发生护理不良事件后，当班护士应亲密观察病情，马上通知医生查看病人、评定伤情，本着病人安全第一标准，快速采取补救办法，必要时汇报医务科组织院内会诊进行救治，尽可能防止或减轻对病人健康损害，或将损害降到最低程度。,护理不良事件相关知识培训教材,第11页,4.,护士长要逐层上报不良事件经过、原因、后果，并按要求填写对应汇报单。情节严重差错、投诉或病人自杀等突发事件应马上汇报护理部，其它不良事件,24,小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽可能降低对病人损害。,护理不良事件相关知识培训教材,第12页,5.,发生护理不良事件各种相关统计、检验汇报、药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，必要时封存，以备判定。,6.,严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予回复。重大护理投诉，上报医院立案。,护理不良事件相关知识培训教材,第13页,7.,科室组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进办法。,8.,执行非处罚性护理不良事件汇报制度，勉励科室主动上报。如不按要求汇报或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。,9.,对科室上报不良事件，护理部组员查看和认定，每个月进行分析，制订防范办法。,护理不良事件相关知识培训教材,第14页,护理差错事故管理制度,1,.,建立护理差错、事故登记本，如实统计，规范管理。,2.,发生差错或事故后，要本着患者安全第一标准，快速采取补救办法，防止和减轻对患者身体健康损害或将损害降低到最低程度。,护理不良事件相关知识培训教材,第15页,3.,一旦发生差错或事故，当事人要马上向护士长汇报，护士长要将发生差错经过、原因及后果在,24,小时内上报护理部，严重差错或事故先马上口头汇报后填,不良事件汇报单,上报。如不按要求时间汇报或有意隐瞒，事后经领导或他人发觉，视情节轻重给予处理。,护理不良事件相关知识培训教材,第16页,4.,发生严重差错或事故各种相关统计、检验汇报、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改，销毁，以备判定。,5.,发生严重差错或事故各种相关统计、检验汇报、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改，销毁，以备判定。,6.,护理部定时（每个月或每季度）进行差错分析，制订防范办法。,护理不良事件相关知识培训教材,第17页,非处罚性护理不良事件汇报制度,为了勉励护理人员及时、主动、方便地汇报影响病人安全事故隐患或潜在风险，增强护理人员风险管理意识，降低护理缺点发生，连续改进护理质量，特制订非处罚性护理不良事件汇报制度。,护理不良事件相关知识培训教材,第18页,不良事件汇报意义,（,1,）经过汇报不良事件，及时发觉潜在不安全原因，可有效防止护理差错与纠纷，保障病人安全。,（,2,）不良事件主动汇报，有利于发觉护理安全系统存在不足，提升护理系统安全水平，促进主管部门及时发觉事故隐患，不停提升对错误识别能力。,（,3,）不良事件汇报后信息共享，能够使相关人员能从他人过失中吸收经验教训，以免重蹈覆辙。,护理不良事件相关知识培训教材,第19页,不良事件汇报标准,坚持非处罚性、主动汇报标准。勉励护理人员主动、自愿汇报护理不良事件，包含汇报本人或本科室，也能够汇报他人或其它科室，能够实名汇报也能够匿名汇报。对主动汇报科室和个人相关信息，护理部将严格保密。,护理不良事件相关知识培训教材,第20页,不良事件汇报时限,早发觉早汇报，普通不良事件汇报时间为,24,小时内；严重不良事件或情况紧急者应马上汇报，在处理事件同时先口头上报相关部门，事后在,24,48,小时内填写对应不良事件汇报单。,护理不良事件相关知识培训教材,第21页,不良事件汇报处置流程,采取护士长护理部逐层上报标准。当发生护理不良事件后，当事人或知情人应马上向护士长汇报，护士长填写对应不良事件汇报单汇报护理部，普通不良事件要求,24h,内汇报，事件重大、情况紧急者应马上口头汇报，事后再补填对应护理不良事件汇报单。,护理不良事件相关知识培训教材,第22页,不良事件汇报奖惩办法,（,1,）对主动、及时上报不良事件人员和科室，将依据不良事件详细情况给予免责、减轻处罚或奖励处理。,（,2,）凡发生不良事件不按要求汇报或有意隐瞒不报科室和个人，一经查实，视情节轻重给予当事人和科室对应行政和经济处罚。,（,3,）对不良事件首先提出建设性意见科室或个人将给予一定奖励。,护理不良事件相关知识培训教材,第23页,护理不良事件主动汇报与管理方法,不良事件分级：,（一）警告事件,非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。,（二）不良事件,在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害。,（三）未造成后果事件,即使发生错误事实，但未给患者机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,（四）隐患事件,因为及时发觉错误，未形成事实。,护理不良事件相关知识培训教材,第24页,接收汇报单位,护理安全（不良）事件上报护理部，由护理部登记、处理，将不良事件汇总报医务科，由医务科对全院不良事件分析评价，并与相关部门讨论，提出改进意见。,护理不良事件相关知识培训教材,第25页,上报流程,（,一）上报形式,1,书面汇报：发生护理安全（不良）事件后,48h,内，当事人或其它发觉人员按照要求填写书面,医疗安全（不良）事件汇报表,一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。,2,紧急电话汇报：仅限于在护理安全（不良）事件可能快速引发严重后果紧急情况使用，并随即推行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人,护理不良事件相关知识培训教材,第26页,（二）发生或者发觉护理安全（不良）事件时，医务人员除了马上采取有效救治办法，预防损害扩大外，应马上向所在病区护士长汇报，同时采取适宜形式上报至主管职能科室。,（三）各职能部门在接到汇报后应登记立案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。,（四）如上报护理安全（不良）事件包括,2,个或,2,个以上部门，由医务科协调对应职能部门共同处理，必要时召开部门间联席会议。,护理不良事件相关知识培训教材,第27页,护理安全（不良）事件汇报自愿性、保密性、非处罚性,（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参加（或退出）权利，提供信息汇报是汇报人（部门）自愿行为。,（二）保密性：汇报人可经过各种形式记名或匿名汇报，相关职能部门将严格保密。,（三）非处罚性：汇报内容不作为对汇报人或他人违章处罚依据，也不作为对所包括人员和部门处罚依据。,护理不良事件相关知识培训教材,第28页,护理安全（不良）事件监管,护理安全（不良）事件上报管理实施医院质量与安全管理委员会，护理部等相关职能部门、临床科室及病区参加管理体系。,各临床科室、病区应主动主动上报，全院年上报护理安全（不良）事件案例，每百张床应最少,10,例。对于护理安全（不良）事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进办法。,职能部门应对科室上报护理安全（不良）事件及时给予调查及核实，提出改进办法，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医院质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报安全（不良）事件，每六个月召开一次评定总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，确保医疗质量连续改进。,护理不良事件相关知识培训教材,第29页,主动汇报激励机制,医院勉励职员主动上报医疗安全（不良）事件，每上报,1,例，奖励,20,元,护理不良事件相关知识培训教材,第30页,护理（不良）事件汇报流程：,发生不良事件,马上汇报医生,查看患者情况,采取补救办法,严密观察病情改变 上报护士长,加强巡视 填写不良事件汇报,准确统计,逐层上报（科护士长、护理部）,做好交接班,护理不良事件相关知识培训教材,第31页,不良事件汇报方式：,1,书面汇报：发生护理安全（不良）事件后,48h,内，当事人或其它发觉人员按照要求填写书面,医疗安全（不良）事件汇报表,一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。,2,紧急电话汇报：仅限于在护理安全（不良）事件可能快速引发严重后果紧急情况使用，并随即推行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班,护理不良事件相关知识培训教材,第32页,谢谢,护理不良事件相关知识培训教材,第33页,