危重病的监测.ppt
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1、 Monitoring of Critical Illness 赵赵 良良 021-63610109-73603(O)021-63610109-73603(O)第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科ICU ICU 上海上海 200003200003 危重病监测的内容危重病监测的内容概概 述述分级监测分级监测系统监测系统监测组合监测组合监测一、概述一、概述理想监护系统的标准理想监护系统的标准危重程度及预后监测危重程度及预后监测1.理想理想监护系系统的的标准准 (1)(1)病人管理的可持续性。病人管理的可持续性。(2)(2)技术的高度准确性。技术的高度准确性。(3)(3)资料
2、的可解释性。资料的可解释性。(4)(4)高度的敏感性。高度的敏感性。(5)(5)可重复性。可重复性。(6)(6)实用性。实用性。(7)(7)低危。低危。(8)(8)廉。廉。2.危重程度及危重程度及预后的后的监测(1 1)预后的决定因素)预后的决定因素(2 2)急性生理与以往健康评价系统)急性生理与以往健康评价系统(APACHE APACHE,)Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAcute Physiology and Chronic Health Evaluation (3 3)出院死亡率预测)出院死亡率预测 (1)预后的决定因素后的决
3、定因素病人的因素病人的因素(before treatment)疾病类型疾病类型生理储备生理储备年龄和慢性病年龄和慢性病 疾病严重程度疾病严重程度治治疗的因素的因素(after treatment)治疗类型治疗类型治疗的使用治疗的使用治疗时机和过程治疗时机和过程对治疗的反应对治疗的反应(2 2)急性生理与以往健康急性生理与以往健康评价系价系统(APACHE-APACHE-)(3 3)出院死亡率预测)出院死亡率预测Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S0.146)+D+S R=R=住院死亡危险性住院死亡危险性 D=D
4、=比照特殊疾病的相对危险性比照特殊疾病的相对危险性(范围范围 -3.35 to+0.89)-3.35 to+0.89)s=s=急诊手术的附加值急诊手术的附加值(0.603)(0.603)Ln=Loge Ln=Loge二、分二、分级监测1.1.传统的传统的强制强制监护指标监护指标2.2.传统的传统的二级二级监护指标监护指标3.3.仅在仅在特定特定情况下有价值情况下有价值 的监护指标的监护指标4.4.允许使用但临床有允许使用但临床有争议争议 的监护指标的监护指标 1.传统的的强制制监护指指标心电图。心电图。无创或有创血压。无创或有创血压。体温。体温。尿量。尿量。精神状态。精神状态。基础呼吸,酸碱和
5、阴离子状态。基础呼吸,酸碱和阴离子状态。基础血糖。基础血糖。血红蛋白。血红蛋白。2.传统的的二二级监护指指标脉冲氧饱和度脉冲氧饱和度,经皮经皮/角膜氧合。角膜氧合。左右心灌注压。左右心灌注压。混合静脉氧胞和度。混合静脉氧胞和度。氧输送和氧摄取。氧输送和氧摄取。乳酸水平和清除率。乳酸水平和清除率。3.仅在在特定特定情况下有价情况下有价值的的监护指指标颅内压。颅内压。颅内温。颅内温。心动图。心动图。体感和脑干诱发电位。体感和脑干诱发电位。潮气末二氧化碳分压,尤其时。潮气末二氧化碳分压,尤其时。冲击伤和再灌注后的腔室压力。冲击伤和再灌注后的腔室压力。血清渗透压。血清渗透压。4.允允许使用但使用但临床
6、床有争有争议的的监护指指标胃肠粘模内胃肠粘模内p p:对所有类型的休克。对所有类型的休克。无创心排量无创心排量:对低血容量和低心排状态。对低血容量和低心排状态。右心射血分数右心射血分数:对肺梗塞。对肺梗塞。持续动脉血气。持续动脉血气。持续动脉化学。持续动脉化学。经食道多普勒经食道多普勒:观察心包填塞和全心功能不全。观察心包填塞和全心功能不全。三、各器官系三、各器官系统的的监护神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统营养代谢营养代谢血液系统血液系统 (一一)中枢神中枢神经系系统监测 格拉斯哥积分格拉斯哥积分 (1)(1)运动反应运动反应 (2)(2)言语反
7、应言语反应 能按吩咐动作能按吩咐动作 6 6 有定向力有定向力 5 5 有局限定位反应有局限定位反应 5 5 对话混乱对话混乱 4 4 曲屈逃避反应曲屈逃避反应 4 4 不适当的用语不适当的用语 3 3 肢体异常曲屈肢体异常曲屈 3 3 不能理解的言语不能理解的言语 2 2 肢体直伸肢体直伸 2 2 无言语反应无言语反应 1 1 肢体无反应肢体无反应 1 1 (3)(3)睁眼动作睁眼动作 自主睁眼自主睁眼 4 4 语言刺激引起睁眼语言刺激引起睁眼 3 3 疼痛刺激引起睁眼疼痛刺激引起睁眼 2 2 无反应无反应 1 1(二二)呼吸系呼吸系统监测换气功能换气功能通气功能通气功能通气贮量通气贮量呼吸
8、力学呼吸力学1.换气功能气功能监测肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差P(A-a)OP(A-a)O2 2 呼吸指数呼吸指数(RI=P(A-a)O(RI=P(A-a)O2 2/PaO/PaO2 2)动脉动脉-肺泡氧分压比肺泡氧分压比(PaO(PaO2 2/PAO/PAO2 2)静脉血掺杂静脉血掺杂(Q(QVAVA/Q/Qt t)或肺内分流或肺内分流(Q(Qs s/Q/Qt t when FiOwhen FiO2 2=1)=1)(1)肺泡)肺泡-动脉氧分脉氧分压差差P(A-a)O2【适应证适应证】判断低氧血症的病生机制判断低氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗指导呼吸衰竭的治疗;计算肺内分流量计算肺
9、内分流量,吸纯氧时主要反映解剖分流。吸纯氧时主要反映解剖分流。【影响因素影响因素】吸空气时受吸空气时受 解剖分流解剖分流(2-3%);(2-3%);V/QV/Q比失调比失调;弥散障碍的影响。弥散障碍的影响。【方法方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析,再按下式计算在一定吸氧浓度下作动脉血气分析,再按下式计算:P(A-a)OP(A-a)O2 2 P PA AO O2 2-PaO-PaO2 2 P PA AO O2 2 PiOPiO2 2 P PA ACOCO2 2 FiOFiO2 2(1(1FiOFiO2 2)RR PiO PiO2 2(P(PB B P PH2O H2O)FiOFiO2 2 P
10、PA AO O2 2 为肺泡氧分压;为肺泡氧分压;PiOPiO2 2 为吸入气氧分压;为吸入气氧分压;P PA ACOCO2 2 为肺泡为肺泡COCO2 2 分压,其数值分压,其数值与与PaCOPaCO2 2 相等;相等;FiOFiO2 2 为吸入气氧浓度;为吸入气氧浓度;P PB B 为大气压,海平面约为大气压,海平面约100kPa100kPa;P PH2O H2O 为饱为饱和水蒸汽压,和水蒸汽压,3737C C时时6.3kPa;R6.3kPa;R为呼吸商,通常以为呼吸商,通常以0.80.8计算。计算。2、呼吸指数(、呼吸指数(PaO2/FiO2)与)与GOCA分类系统分类系统(3)动脉脉-
11、肺泡氧分肺泡氧分压比比(PaO2/PAO2)【适应证适应证】低氧血症;氧疗中。低氧血症;氧疗中。【方法方法】PaO PaO2 2 值也由血气分析测得,值也由血气分析测得,P PA AO O2 2 的计算同上。的计算同上。【意义意义】PaO PaO2 2/P/PA A O O2 2 和和P(A-a)OP(A-a)O2 2 均反映换气功能,但均反映换气功能,但 前者更恒定,故常用于估计改变前者更恒定,故常用于估计改变FiOFiO2 2 对对PaOPaO2 2 的影响;的影响;PaCOPaCO2 2 或或V/QV/Q改变时,改变时,PaOPaO2 2/P/PA AO O2 2 会会 发生变化。发生变
12、化。【正常值正常值】约为约为0.80.8。任何吸氧浓度下的参照低限为。任何吸氧浓度下的参照低限为0.750.75。(4)静脉血静脉血掺杂(QVA/Qt)或或肺内分流肺内分流(Qs/Qt when FiO2=1)【适应证适应证】各类呼吸衰竭,尤其是各类呼吸衰竭,尤其是ARDSARDS;难以纠正的低氧血症。;难以纠正的低氧血症。【方法方法】吸纯氧吸纯氧15mim15mim后作动脉血和混合静脉血(经飘浮导管)血气分析后作动脉血和混合静脉血(经飘浮导管)血气分析 按下式计算按下式计算:Q Qs s/Q/Qt t=(CcO=(CcO2 2-CaO-CaO2 2)/(CcO)/(CcO2 2-CvO-Cv
13、O2 2)Q Qs s 0.0031 0.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 或或 100%100%Q Qt t (CaO (CaO2 2CvOCvO2 2)0.00310.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 对未插飘浮导管者,对未插飘浮导管者,(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2)正常人按正常人按5ml/dl5ml/dl,有呼吸道疾,有呼吸道疾病者按病者按3.5ml/dl3.5ml/dl代入上式,可估计。代入上式,可估计。【意义意义】10%10%正常正常 10-19%10-19%很少需要支持治疗很少需要支持治疗 20-29%20-29%心肺功能受限的病人要威胁生命心肺功能
14、受限的病人要威胁生命 30%30%通常需要显著的心肺支持通常需要显著的心肺支持不准确的不准确的 SpO2 的的读数可能数可能发生在生在黄疸黄疸心输出量染料心输出量染料碳氧血红蛋白水平升高碳氧血红蛋白水平升高甲床光泽甲床光泽异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症直接强光照射直接强光照射皮肤色素沉着皮肤色素沉着灌注受损灌注受损低低 SaOSaO2 2 心动过缓心动过缓低低SpOSpO2 2的原因的原因全身氧合障碍包括全身氧合障碍包括乏氧性缺氧,严重贫血,低血压或休克,组织中毒等;局部循局部循环障碍包括障碍包括局部压迫,动脉狭窄或栓塞,手指皮肤角化过度或增生,甲癣等;干干预因素包括因素包括吸痰,血管活性药
15、的作用,呼吸参数设置不当等。2.通气功能通气功能监测(1 1)COCO2 2 分压分压(PaCO(PaCO2 2,tc-PCOtc-PCO2 2,P PE ECOCO2 2)【注意点注意点】未经校正的未经校正的tc-PCOtc-PCO2 2 值约为值约为PaCOPaCO2 2 的的1.51.5倍,校倍,校正后的值则与后者相近,浮肿或末梢循环不良时正后的值则与后者相近,浮肿或末梢循环不良时tc-PCOtc-PCO2 2 不能反映血气情况;不能反映血气情况;P PE ECOCO2 2 受死腔量影响,一般为受死腔量影响,一般为PaCOPaCO2 2 的的0.70.7倍。倍。(2 2)潮气量)潮气量(
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