厌氧菌感染及临床对策.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,厌氧菌感染及临床对策,陈 佰 义,中国医科大学附属第一医院感染科,历史回顾,细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群,厌氧菌感染的致病因素和病理生理,考虑厌氧菌感染的线索,厌氧菌所致临床疾病,厌氧菌感染的治疗原则,抗感染治疗策略,厌氧菌感染及其临床对策,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,早期：,1860,1960,年,1860,年巴斯德发现厌氧菌,1890,年,Veillon,和,Zuber,发表重要文献,厌氧菌的腐败气味（,fowl-smelling,）,多部位感染的病因：盆腔、化脓性关节炎、脑脓肿、肺坏疽、阑尾炎,20,世纪初确定厌氧菌的致病性,20,世纪初确认厌氧菌在肺脓肿、软组织、外科感染、阑尾炎和腹膜炎中的作用,20,世纪,60,年代厌氧菌的致病性受到广泛接受：常规培养不适应厌氧菌培养,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,现代：,1960,1975,年（三个独立学科的成就）,厌氧菌培养技术提高使得厌氧菌培养成为可能,建立腹腔感染动物模型了解厌氧菌感染的病理生理及治疗方法,解释了外科手术及抗生素虽然减少了腹部外伤的高死亡率,但是许多患者仍有腹腔脓肿形成,原因：未经治疗的厌氧菌的“种子”功能,1970,年代初期：研制出抗厌氧菌药物克林霉素及甲硝唑,腹腔感染动物模型,John Bartlett,Andrew Onderdonk,肠穿孔模型污染腹膜腔,插入含,鼠粪便凝胶,胶囊到腹膜腔,厌氧菌和需氧菌混合以澄清各自的作用,2,期病变,起初,5,天,急性腹膜炎,自由流动的腹腔渗出液,死亡率,43%,2.,第二阶段,多发脓肿形成,死亡率不增加,腹腔感染动物模型,阐明各种抗菌药物的作用,庆大霉素,抗大肠杆菌活性,抗厌氧菌无效,克林霉素,抗大肠杆菌无效,抗厌氧菌有效,结论,早期死亡,/,急性腹膜炎,大肠杆菌,厌氧菌促进脓肿形成,腹腔感染动物模型,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,近代：,1975,1995,年,阐明伪膜性肠炎的病因,艰难梭状芽孢杆菌产生毒素,与克林霉素有关,内酰胺类抗生素都是致病因素,70,CDAD,与头孢菌素有关,鉴别重要厌氧菌毒性因子,艰难梭状芽孢杆菌毒素,A,和,B,细菌流行病学研究,不同抗感染药物的疗效评估,历史回顾,细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群,厌氧菌感染的致病因素和病理生理,考虑厌氧菌感染的线索,厌氧菌所致临床疾病,厌氧菌感染的治疗原则,抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,需氧菌（,Aerobic Bacteria,）,A.,专性需氧菌（,Obligate Aerobic Bacteria,）,需要分子氧作为终末电子受体，无氧则不能,生长,.,如星状奴卡菌,.,B.,微量嗜氧细菌（,Microaerophilic,Bacteria,）,需要分子氧作为终末电子受体，但不能在需,氧培养箱内固体培养基表面生长,.,在厌氧条件下极低程度生长，或者不生长,.,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,兼性厌氧菌,（,Facultative,）,-,可在下列情况下生长,:,氧化性生长（,Oxidatively,）,-,氧作为终末电子受体,厌氧性生长,(Ana,erobically,),利用发酵作用,如,链球菌,肠杆菌科,-,大肠杆菌,B.,专性厌氧菌,(Obligate,Anaerobes,）,不能在有氧状态下生长,当终末氢受体为有机分子时进行发酵,pyruvate+e-,lactate,Acetyl CoA+e-,ETOH,厌氧菌（,Aerobic Bacteria,）,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,厌氧菌感染及临床对策,正常菌群,正常人皮肤粘膜表面都生长着固有菌株厌氧菌和需氧菌,上呼吸道、胃肠道以及女性生殖道浓度最高,10,11,/cm,3,解剖部位不同微生物种类和浓度不同,上呼吸道口腔、鼻腔、口咽、鼻烟等,牙龈缝里所培养到的细菌厌氧菌占,99,健康人鼻窦、咽鼓管以及声门下呼吸道几乎无菌,胃内只有少量细菌胃酸保护作用,小肠细菌数量受到蠕动影响麻痹肠段细菌浓度高，特别是厌氧菌,相对停滞的回盲部厌氧菌浓度最高占,99.9%,女性生殖道主要是需氧菌、微需氧菌以及厌氧的乳酸杆菌,影响因素月经、停经、妊娠、抗感染治疗和妇科手术,身体的细菌菌群分布,部位,细菌总量,比例,(per/ml or gm),厌氧菌,:,需氧菌,上气道,鼻冲洗物,10,3,-10,4,3-5:1,唾液,10,8,-10,9,1:1,牙齿表面,10,10,-10,11,1:1,牙龈间隙,10,11,-10,12,1000:1,胃肠道,胃,10,2,-10,5,1:1,小肠,10,2,-10,4,1:1,空肠,10,4,-10,7,1:1,结肠,10,11,-10,12,1000:1,女性生殖道,宫颈内,10,8,-10,9,3-5:1,阴道,10,8,-10,9,3-5:1,厌氧菌的分类,革兰阳性球菌,革兰阴性球菌,革兰阳性杆菌有芽胞、无芽胞,革兰阴性杆菌,厌氧菌感染及临床对策,厌氧革兰阳性球菌,消化链球菌,P.magnus,P.asaccharolyticus,P.prevotii,P.anaerobius,P.micros,消化球菌,P.niger,孪生球菌,（,Gemella,）,链球菌群,消化链球菌属,为口腔、上呼吸道、肠道、阴道和皮肤的正常菌群,占厌氧菌感染的,20-40%,脑脓肿,胸膜肺感染,女性生殖道感染,厌氧革兰阴性球菌,韦荣球菌,(,Veillonella),-,V.parvula(,小,),-V.atypica,（非典型）,-V.dispar,（两异）,氨基酸球菌属,Acidaminococcus fermenatans,巨球形菌,Megasphaera elsdenii,V.parvula,正常菌群,:,口腔,上气道,消化道,阴道,致病作用,-?,混合厌氧菌感染的一部分,厌氧革兰阳性无芽孢杆菌,放线菌,双歧杆菌属,(,Bifidobacterium),乳酸杆菌,肠道和阴道正常菌群,发酵葡萄糖为乳酸,(,阴道,pH 5),丙酸杆菌属,皮肤正常菌群,痤疮丙酸杆菌,痤疮,动弯杆菌属（,Mobiluncus,）,真杆菌属（,Eubacterium,）,放线菌,厌氧,丝状,革兰阳性杆菌,表现为分叉,“Mykes”,希腊语代表,“,真菌,”,曾经被认为是真菌,:,形态学,所致疾病,放线菌病,并非高度致病,(,条件致病菌,),口腔正常菌群,牙周槽,牙斑,扁桃体阴窝,借助于损伤穿透粘膜屏障,感染本身,创伤,外科手术,形成硬结性包块，纤维性壁，中心含脓性分隔,脓中含,“,硫磺颗粒,坚韧,黄白色,平均直径,-2mm,由矿化的,“,菌丝性,”,包块组成,慢性感染,形成挖掘性窦道穿透皮肤或粘膜,排泄化脓性物质,放线菌病,Actinomycosis-sulfur granule,Pulmonary Actinomycosis,占,15%,口咽部吸入微生物,慢性进展累及肺脏和胸膜,可误诊为恶性肿瘤,胸痛,发热,体重下降及咯血,厌氧革兰阳性有芽孢杆菌,C difficile,C perfringes,（产气）,C ramosum,（多枝）,C botulinum,C tetani,C septicum,C difficile,CDAD,感染率,Canada&U.S.,每,1,000,入院病人 发生,CDAD,为,1.5 to 23(0.15-2.3%),-M.A.Miller,Conference on Emerging Pathogens,Florida,January,2000,出现腹泻的住院病人中，,30%,为,C.difficile,感染,-D.N.Gerding et al,Arch Intern Med,146:95,1986,CDAD,花费,英国,医院获得性,CDAD,使平均住院时间延长,21,天,治疗,CDAD,费用为每人,$117,-M.A.Miller,Conference on Emerging Pathogens,Florida,January,2000,CDAD in Surgery-Antibiotic Use,-B.A.Jobe,et al.,Am J Surg,169:480,1995,Syndromes and complications,无症状定植,腹泻,(,轻重,),肠炎,+/-,伪膜（内窥镜,),中毒性巨结肠,(radiology),结肠穿孔,/,腹膜炎,Sepsis,和急腹症不伴有腹泻,(ileus),保护性肠道菌群破坏,(AB or AN),通过粪,-,口途径：,C.difficile,肠道定植,产生毒素,A,和,B,A/B:,细胞骨架破坏,紧密链接丧失,A:,粘膜损伤,炎症以及分泌液体,肠炎和腹泻,Diagnosis of CDAD,内窥镜,(,伪膜性肠炎,),培养,细胞培养,-,细胞毒性试验,EIA,毒素测定,PCR,毒素基因检测,Treatment 1,停用相关药物、和换用其它药物,(20%,25%,成功,),补充液体和电解质,避免使用抗蠕动药物可能加重腹泻或促进中毒性巨结肠的发生,如果保守治疗无效,给予口服甲硝唑,10,天,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,甲硝唑（,Metronidazole,）,500 mg t.i.d.PO else IV(1-2 weeks),or,250 mg.PO TID for 10 days(,PO is better route,),万古霉素（,Vancomycin,）,125 mg PO q 6 hrs,应限制使用（考虑抗生素耐药问题，特别是,VRE),Treatment 2,不要治疗,C.difficile,定植,用第一次,CDAD,的治疗方案治疗第一次复发,尽可能避免使用万古霉素,不要未经检查就经验性治疗医院获得性腹泻（即使出现爆发,CDAD,发生率,95 Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amox/clav Amp/sulb,Cefp/sulb Cefp/sulb Cefp/sulb Clindamycin,Imipenem Amox/clav,Pip/taz Pip/taz Pip Metronidazole Metronidazole Tic/clav,Tic/clav Tic/clav Tic/clav Ceftriaxone,Imipenem Imipenem Imipenem Iimipenem,Metronidazole Metronidazole Clindamycin Chloramphenicol,Chloramphenicol Chloramphenicol Chloramphenicol,8595 Clindamycin Pip Cefatazidine Clindamycin,Pip Ceftriaxone,Cefoxitin,7084 Moxalactam Clindamycin,PenicillinG Minocycline,Cefoxitin Ciprocin,5069 Cefperazone Penicillin G Ciprocin Clindamycin,Ceftaxime,Ceftriaxone,95 Amox/calv Chloramphenicol Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb,Clindamycin,Metronidazole PenicillinG Clindamycin Imipenem,Iimipenem Imipenem Pip/taz Metronidazole Metronidazole,Metronidazole Tic/clav Tic/clav Imipenem Chloramphenicol,Chloramphenicol ChloramphenicolC,8595 Amox/calv Tic/clav Clindamycin,Cefp/sulb Minocycline,Ceftaxime,Cefatriaxone,Cefoxitin,7084 ciprocin Clindamycin Cefatazidime,5069 ciprocin Ttetrcycline,95 Amox/calv Amox/calv Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb,Amp/sulb Pip/taz Amox/calv Penicillin G Amox/calv,Tic/clav Metronidazole Pip/taz Imipenem Imipenem,Imipenem Tic/clav Tic/clav Chloramphenicol Chloramphenicol,Metronidazole Chloramphenicol Clindamycin Minocycline Penicilin G,Metronidazole Piperacillin Clindamycin,Imipenem Tic/clav,Chloramphenicol Cefataxime,8595 Chloramphenicol Amp/sulb Cefoxitin,Amp Cefp/sulb,Pip,7084 Clindamycin Minocycline Clindamycin,5069 Clindamycin Tetracycline Cefperazone,Minocycline Cefoxitin,50 Cefoxtin Ciprocin,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,Wadsworth Veterans Affairs Hospital,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES,厌氧菌感染,初始治疗方案 青霉素过敏,口面部、口咽部感染 阿莫西林,/,克拉维酸,克林霉素,和扁桃体炎 依米配能,/,西施它丁,克林霉素,厌氧菌肺脏感染 甲硝唑或克林霉素，甲硝唑,加用青霉素,G,克林霉素,依米配能,/,西施它丁,克林霉素,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,由于口腔厌氧菌产生的,b-,内酰胺酶，与头颈部粘膜相关的厌氧菌感染用青霉素治疗已经不可靠,甲硝唑对于厌氧革兰阳性球菌治疗不可靠，不应用于口腔厌氧菌感染，但与青霉素,G,伍用有效,厌氧菌性肺脓肿几乎总是有需氧杆菌参与，不能单用青霉素或甲硝唑,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES,厌氧菌感染 初始治疗方案 青霉素过敏,厌氧菌性腹腔感染 依米配能,/,西施它丁,克林霉素,A,替卡西林,/,克拉维酸 甲硝唑,A,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,克林霉素,A,甲硝唑,A,厌氧皮肤软组织感染,C,气性坏疽（梭菌性肌肉坏死）气性坏疽,青霉素,G,克林霉素,B,克林霉素,厌氧性链球菌性肌肉坏死 厌氧性链球菌性肌肉坏死,青霉素,G,抗葡萄球菌抗生素 万古霉素,如革兰染色提示,G-,杆菌,三代头孢菌素,A,必须伍用抗需氧革兰阴性杆菌的抗感染药物,B,禁用甲硝唑,C,皮肤软组织感染进展迅速、致命，需要外科清创，高压氧治疗效果不确切，清创困难,时可以考虑,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES,厌氧菌感染 初始治疗方案 青霉素过敏,中枢神经系统感感染 脑脓肿：,青霉素甲硝唑 万古霉素甲硝唑,头孢塞肟,/,曲松甲硝唑,脆弱类杆菌脑膜炎,甲硝唑,甲硝唑容易透过,BBB,，对很多厌氧菌具有活性，但对厌氧链球菌活性差,克林霉素抗厌氧菌谱广，但是透过,BBB,差,青霉素抗厌氧链球菌活性强，但是对于,内酰胺酶不稳定,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,抗菌活性体外,MIC,抗感染药物的其它方面：,杀菌,/,抑菌,组织穿透性,对非厌氧菌的抗菌活性,毒性,对正常菌群的影响,疗程的长短,剂量的大小,Clindamycin,克林霉素,是林可霉素的半合成衍生物,吸收更好，抗菌谱更广,林可霉素,于,1962,年从链霉菌中分离,Clindamycin,作用机制,通过与,50S,核糖体亚基结合抑制蛋白合成,与大环内酯类形成竞争抑制,典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性,Clindamycin,耐药机制,靶位改变,由,erm,基因编码，改变了核糖体上的结合部位,;,代表对所有大环内酯类,克林霉素以及,Synercid,高水平耐药,外排机制,mef,基因编码外排泵，将大环内酯类泵出细胞外，但是不能泵出克林霉素,;,代表对大环内酯类低水平耐药,但克林霉素依然敏感,Clindamycin,Spectrum of Activity,厌氧菌,隔上厌氧菌,(ADA),活性,消化链球菌,某些拟杆菌属,放线菌 普雷沃尔菌属,丙酸杆菌,梭杆菌属,梭菌,(,非难辨梭菌,),其它细菌,卡氏肺孢子虫,属弓形体,疟疾,Clindamycin,Pharmacology,吸收,IV,和口服,快速和完全吸收,(F=90%);,食物对吸收极小,分布,无论,PO,还是,IV,血清浓度极佳,组织穿透性佳，包括骨骼,;,穿过,CSF,极少,排泄,主要肝脏代谢,;,半衰期,2.5,3,小时,透析时不被清除,组织 剂量（,mg,）给药后时间,(Hrs),组织浓度,(ug/g;ug/ml),咽扁桃体,75 PO qid 12 6.8(252),扁桃体,75 PO qid 12 5.1(213),唾液腺,600 IM 2 3.48(77.8),600 IV 0.75 7.42(120),痰液,300 PO 2 4.7(69),气管,150 PO pid 12 1.4(1),肺脏,150 PO pid 12 5.0(50),胸膜腔,150 PO pid 12 1.4(11),胸液,150 PO pid 12 9.3(92),肝脏,胆道开放,600 IV 1 33.9(NA),胆道阻塞,600 IV 1 41.5(NA),胆,胆道开放,600 IV 1 12(NA),胆道阻塞,600 IV 1 4.6(NA),胆汁,胆道开放,600 IV 1 33.9(NA),胆道阻塞,600 IV 1 1.O(NA),阑尾炎,600 IV varied 4.136.5(154),腹水,400600 IV qid 15 2.8(44),输卵管,300 IM 1.52 1.4(50),Clindamycin,Pharmacology,组织 剂量（,mg,）给药后时间,(Hrs),组织浓度,(ug/g;ug/ml),子宫,300 PO qid 2 0.5(42),羊水,450 PO 1.07(17),前列腺,150 PO qid 1,2 1.7(106),精液,150 PO qid 1,2 2.6(90),汗液,150 PO qid 12 4.9(169),肌肉,150 PO qid 12 0.7(24),600 IV 0.51 8.0(99),骨骼,300 IM tid 12 2.63(40+/-30),300 IV qid 4 1.3(29),滑膜液,150 PO 2 2.82(84),300 PO 2 2.0,（,98,）,褥疮溃疡,600 qid 0.51.5,伤口液,300 IV qid 1,5.5 4.5(100),糖尿病足,600,900 IV qid 1,7.5 0.042.8,右房,600 IV qid 1 15.6,（,260,）,Clindamycin,Pharmacology,Clindamycin,Adverse Effects,胃肠道,3 to 4%,恶心,呕吐,腹泻,消化不良,C.difficile,colitis,肝毒性,-,罕见,转胺酶升高,过敏罕见,抗生素使用和,CDAD,的关系,抗生素,使用量,CDAD,病人数,替卡西林,/,克拉维酸,61,925,0,三代头孢菌素,39,916,51,头孢曲松,23,707,29,头孢他啶,16,209,22,氨卞西林,n,38,429,5,克林霉素,+3,代头孢,37,519,19,氨基糖苷类,35,708,3,IV,甲硝唑,23,833,2,2,代头孢菌素,20,636,10,1,代头孢菌素,17,837,5,IV,万古霉素,3,656,3,红霉素,3,257,2,-A.Anand,et al.,Am J Gastroenter,89:519,1994,增加率,p,0.5,增加率,p,=NS,避免组织中氧化还原电位减低,伤口清创和清洁,清除异物,排除死腔,重建血液循环,提高外科手术技术,防止厌氧菌接种,清洁,杀菌剂,抗微生物制剂,(,肠道准备,),手术野隔离,内窥镜操作轻柔,腹股沟区域避免静脉导管,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染的预防,THANK YOU,FOR YOUR,ATTENTION&PATIENCE,