支气管哮喘教学.ppt
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1、内科学-呼吸系统疾病山西医科大学第二医院呼吸科薄建萍支气管哮喘支气管哮喘呼吸系统疾病的分类阻塞性疾病:不完全可逆性:COPD、OSAHS 可逆性:支气管哮喘限制性疾病:间质性肺疾病、矽肺、胸腔积液、气胸感染性疾病:肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、结核病肿瘤:肺癌 支气管哮喘支气管哮喘呼吸系统疾病的进展支气管哮喘OSAHS吸入疗法成为呼吸系疾病重要治疗方法肺减容术治疗严重肺气肿肺血栓栓塞症(肺栓塞)机械通气治疗呼吸衰竭间质性肺疾病的诊断支气管哮喘Bronchial Asthma?-BHR+触发因素-哮喘发作支气管哮喘支气管哮喘概述是近年来临床疾病中进展最大的疾病是近年来临床疾病中进展最大的疾病过去认
2、为是过去认为是“医不治喘医不治喘”,现已成为可控制、可,现已成为可控制、可预防的疾病预防的疾病全球哮喘防治的创议(全球哮喘防治的创议(GGlobal lobal InInitiative for itiative for A Asthma-GINAsthma-GINA)是目前防治哮喘的指南是目前防治哮喘的指南但我国仅有但我国仅有6 6的哮喘患者在正规治疗,大多数患的哮喘患者在正规治疗,大多数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成肺气肿、者因没有接受正规治疗已经或即将发展成肺气肿、肺心病,一部分甚至英年早逝。肺心病,一部分甚至英年早逝。支气管哮喘支气管哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细
3、胞、肥大细胞和T细胞等)和细胞组分参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起气道缩窄,表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,常常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘支气管哮喘流行病学发病率范围:4-32,且以年1的惊人速度增长,由于各种原因全球还有大量潜在的病例;哮喘至少好发于三个年龄段:婴儿至学龄前 期、青 年 期(1825岁)和 老 年 期(6675岁)。来自图森儿童呼吸系调查的资料表明,6岁前儿童仅半数幸免于哮喘;支气管哮喘支气管哮喘我国的患病率为1-4,儿童为3-5;以
4、此估算全国有哮喘患者1500万;儿童成人,发达国家发展中国家,城市农村;约40的患者有家族史;常与其他过敏性疾病同时存在,合并过敏性鼻炎者70%。支气管哮喘支气管哮喘病因遗传因素:多基因遗传有关,与气道高反应性、IgE调节、特异性反应相关的基因环境因素:室内外空气污染,感染,食物,药物等;触发因素:气候变化、运动、妊娠、上感、食道返流等。支气管哮喘支气管哮喘发病机制变态反应气道炎症气道高反应性神经-受体调节机制支气管哮喘支气管哮喘一、变态反应IgE介导肥大细胞脱颗粒-平滑肌收缩平滑肌收缩,粘粘液分泌增加液分泌增加,血管通透性增高和炎症细胞浸润血管通透性增高和炎症细胞浸润1.速发型(IAR):立
5、即发生反应立即发生反应,15-3015-30minmin达达高峰高峰,2,2h h后逐渐恢复正常。后逐渐恢复正常。2.迟发型(LAR):约约6 6h h左右发病左右发病,持续时间长持续时间长,可达数天。可达数天。3.双相型(DAR)支气管哮喘支气管哮喘二、气道炎症-哮喘的本质炎症细胞(10余种)炎症介质(50多种):组胺、前列腺素组胺、前列腺素(PG)PG)、白白三烯三烯(LTs)LTs)、血小板活化因子血小板活化因子(PAF)PAF)等等细胞因子细胞因子(30(30多种多种)总之,哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与,相互作用的结果,关系十分复杂,是目前研究的热点。支气管哮
6、喘支气管哮喘三、气道高反应性(BHR)Bronchial Hyperresponsiveness定义:气道高反应性系指气管、支气管的一种异常敏感状态,对于各种刺激(物理、化学、生物学)因子表现出一种过强、过早的反应,一般认为BHR是支气管哮喘的主要特征。支气管哮喘支气管哮喘BHR形成机理肥大细胞(特异性激发)次级细胞激活聚集(嗜酸C、中性粒C、血小板)巨噬细胞(非特异性激发)炎症(慢性气道增厚、狭窄)支气管上皮联接损伤迷走神经裸露支气管平滑肌增生、肥厚及异常收缩气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘四、神经-受体调节机制1.肾上腺素能神经-受体失衡 受体功能低下,受体反应性增加;2.胆碱能神经-受体
7、失衡 迷走神经张力亢进;M1、M3,M23.非肾上腺素能、非胆碱能神经功能(NANC)失调 舒张性物质:VIP、NO 收缩性物质:P物质、神经激肽支气管哮喘支气管哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病理气道的慢性炎症肉眼:肺膨胀及肺气肿,肺柔软疏松有弹性,支肉眼:肺膨胀及肺气肿,肺柔软疏松有弹性,支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓 支气管支气管壁增厚、粘膜肿胀充血,肺不张。壁增厚、粘膜肿胀充血
8、,肺不张。显微镜:气道上皮下多种炎症细胞浸润,粘膜下显微镜:气道上皮下多种炎症细胞浸润,粘膜下组织水肿,微血管通透性增加,支气管内分泌物组织水肿,微血管通透性增加,支气管内分泌物贮留,支气管平滑肌痉挛。贮留,支气管平滑肌痉挛。气道重建:支气管平滑肌肌层肥厚,气道上皮下气道重建:支气管平滑肌肌层肥厚,气道上皮下纤维化纤维化 肺气肿、肺心病。肺气肿、肺心病。支气管哮喘支气管哮喘临床表现一、症状有多样性并有其特点 1.四大主要症状:*喘息 *呼吸困难 *咳嗽 *胸闷 *痰出喘平 2.发作性,反复性,常在夜间或清晨发作、加剧;3.部分患者发作有季节性;4.40%有家族史5.哮喘合并过敏性鼻炎者达78%
9、支气管哮喘支气管哮喘二、体征1.发作时:胸廓饱满,双肺叩诊呈过清音,双肺可闻哮鸣音,呼气音延长;2.严重发作时:患者呈端坐呼吸,大汗淋漓,烦燥不安,紫绀,心率增快,奇脉,沉默肺。支气管哮喘支气管哮喘辅助检查1.血液检查:Eos wbc ,N 2.痰液:Eos-尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体),粘液栓(Curschmann螺旋体),透明的哮喘珠(Laennec珠)细菌培养。支气管哮喘支气管哮喘3.肺功能检查:FEV1、FEV1/FVC、MMER、MEF25,MEF50,PEF及肺气肿时的表现。直接评价气流受限 *支气管舒张试验:可逆性 *峰值流速变异率(PEFR)间接评价气道高反
10、应性 *气道激发试验 *运动试验判断病情严重程度支气管哮喘支气管哮喘4.动脉血气分析-判断病情严重程度,决定机械通气的指征pHPaCO2PaCO2pH早期呼碱中期正常pH=7.40PaCO2=40mmHg晚期呼酸或呼酸合并代酸PaO2逐渐下降支气管哮喘支气管哮喘辅助检查5.胸部X-ray:发作时两肺透亮度增加,呈过度充气状态;有助于发现并发症并进行鉴别诊断。6.特异性变应原的检测支气管哮喘支气管哮喘诊断-诊断标准1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长
11、。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘支气管哮喘诊断标准4 4、除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5 5、症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)至少具备至少具备以下一项试验阳性以下一项试验阳性:(1)(1)支支气管激发试验或运动试验阳性气管激发试验或运动试验阳性;(2)(2)支气支气管舒张试验阳性管舒张试验阳性 FEVFEV1 1增加增加15%15%以上,且以上,且FEVFEV1 1增加绝增加绝对值对值200200ml;ml;(3)(3)峰值流速峰值流速(PEF)PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率
12、(PEFR)PEFR)20%20%。支气管哮喘支气管哮喘诊断-分期1.急性发作期:2.慢性持续期:3.缓解期:系指经过治疗或未经过治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。支气管哮喘支气管哮喘表:哮喘慢性持续期病情评估病情临床特点肺功能特点所需吸入药物量间歇发作间歇出现症状,每周1次短期发作,夜间哮喘80%,PEFR每周1次,但每月2次PEF,FEV180%,PEFR20%-30%中度重度每日有症状,发作影响活动和睡眠,夜间哮喘每周1次PEF,FEV160-80%,PEFR30%症状频繁发作,夜间哮喘频繁发作,严重影响睡眠,体力活动受限PEF,FEV130%500-800
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