膀胱疼痛综合征间质性膀胱炎的治疗策略及进展.ppt
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1、膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎的治疗策略及进展湖州浙北明州医院泌尿外科 陆林法膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎(painful bladder syndrome/interstitial cystitis,PBS/IC)是一种基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的的慢性疼痛综合症。2002年国际尿控学会(International Continence Society,ICS)将其定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛,并伴随其他症状,如白天和夜间排尿次数增加,同时除外泌尿系感染和其他病理病变”美国泌尿外科学会(American Urological Association,AUA)及尿动力学和女性泌尿学
2、会(the Society for Urodynamics and Female Urology,SUFU)将之定义为一种与排尿相关的不适感(疼痛、压迫感,憋胀),病史大于6周,合并下尿路症状,排除感染和其他疾病,其中的尿频和疼痛是诊断上的两大要素。目前PBS/IC大部分诊断仍基于临床症状和病因排除,虽然有学者提出一些基于病理学发现的特殊诊断方法,但只作为学术探讨,并未被大家认同。1987年美国国立糖尿病、代谢疾病、肾脏病研究所(National Institute of Diabetes and Digetive and Kidney diseases,NIDDK)定出一套诊断PBS/IC依
3、据,其目的在于作研究时有一依循的准则,以确保纳入样本的一致性,但其规定过于严格,大约只有33%的PBS/IC患者可以被纳入。美国泌尿外科指南将PBS/IC 在诊断时患者的病史时间缩短为六周,使更多的患者能够早期治疗,指南根据不同的纳入标准,其特异性和敏感性都有所变化,例如,仅以盆腔区域的不适感,疼痛为参数,特异性为54%,敏感度为81%,如果加入抗生素及雌激素治疗效果则特异性增为83%,敏感度减为48%。PBS/IC治疗主要分为行为治疗,口服药物治疗,膀胱内治疗及外科手术治疗。1 行为治疗并不是所有的患者在诊断的第一时间就需要药物治疗,如果只是早期的症状,没有对患者的生活造成太大的影响,可以进
4、行密切的观察,定期复查,同时让患者通过各种方式得到关于PBS/IC更多的的知识。BREAU认为充分利用健康杂志,公共图书馆,网络数据等媒体是一个很好选择,REILLY认为患者正确客观的理解疾病的特点并且建立PBS/IC的协作组织有助于后期的康复。行为治疗应该作为PBS/IC一线治疗方案,特别对于疼痛不很严重,但尿急尿频症状较重的患者。这些方法包括控制摄入液体量,调整摄入的时间,记录的排尿日记,延长排尿时间等。PARSON对21例以尿频为主而疼痛不明显患者的仅实施行为治疗,15例获得良好的结果,客观及主观治疗指标都得到明显好转,患者的生活质量得到提升。饮食的控制也是PBS/IC需要注意的项目,但
5、目前关于饮食对于PBS/IC的临床研究证据级别较低,临床应用只能作为参考,美国“间质性膀胱炎协会”(The Interstitial Cystitis Association,ICA)曾发布医疗食谱,食谱的内容主要来源于患者的描述。2 口服药物治疗2.1抗组胺剂药物 组胺是肥大细胞释放的一种物质,可以引起组织充血、疼痛、血管舒张和的膀胱壁内的肥大细胞浸润激活,这可能是PBS/IC发病原因之一。羟嗪是治疗PBS/IC最常用抗组胺药物,它可以阻滞H1受体,减少肥大细胞的浸润和激活。Theoharides首次报道羟嗪的临床效果,90名PBS/IC患者每日服用羟嗪25-75mg连续3月,60%的患者症
6、状得到改善,差异有统计学意义。西咪替丁也是常用的抗组胺剂药物。Seshadrip报告了66例患者服用西咪替丁400mg,每日两次。74%的患者尿频及疼痛症状得到缓解。Thilagarajah的随机对照试验,结果显示与安慰剂相比,西咪替丁同样缓解了患者的尿急、尿频及耻骨上疼痛症状,症状评分从19.7 降至 11.3,而安慰剂评分没有明显变化(19.4 to 18.7),差异有统计学意义。2.2三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药物可以产生中央和周边抗胆碱能作用,具有抗组胺和镇静效果,能够抑制多巴胺和去甲肾上腺素再摄取。Hanno于1989年使用阿米替林治疗PBS/IC的效果,在其治疗的20例患者中19
7、例的疼痛和尿频症状得到改善。Ophoven对50例患者的随机对照试验显示,每天服用25-100mg的阿米替林是安全的,而且可以明显缓解患者的疼痛与尿急症状,患者排尿功能的改善与安慰剂相比具有显著性差异。2.3免疫抑制剂 文献曾经报道应用于PBS/IC的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A等,其中环孢素A做了较多的研究。Sairanen对23位PBS/IC患者连续应用环孢素A,治疗1年后,患者每日排尿次数、最大膀胱容量,每次排尿量都有了明显改善,其效果延续了5年时间,20位患者不再有膀胱疼痛症状,但研究也发现如果停止使用药物,症状会在几个月内重新出现。Sairanen的另一项随机研究对比了
8、环孢素A和戊聚硫钠的的临床效果,环孢素A在尿急,夜尿、疼痛及尿频等多个指标均优于戊聚硫钠,但其副作用也明显多于戊聚硫钠。2.4 L-精氨酸EHREN分别对46例和16例患者双盲安慰剂对照试验的显示,L-精氨酸,可减少患者的疼痛及尿急和尿频的症状。两个研究对不同的剂量做出了研究,证明每天1.5g和2.4g相比似乎并没有统计学差异,但相对于安慰剂都起到明显的作用,目前关于L-精氨酸研究的数据尚少,临床上的使用也多属于探索。2.5戊聚硫钠 戊聚硫钠(pentosan polysulfate,PPS)可以在膀胱表面形成一层保护膜,修复膀胱GAG层,阻挡尿液中的有害成分进入黏膜下。它可以改善疼痛、尿急和
9、尿频症状。但对夜尿没有作用。从美国的NIDDK的数据显示,PPS有效率大约为34%的,而安慰剂只有13%12-13。NICKEL的研究显示PPS每日300-400 mg,就可以起到保护GAG层的作用,若将剂量从300 mg提升到900 mg,药物相关的副作用发生率增加,但有效率并没有提高。随着服药时间延长,PPS治疗效果会更加稳定,它也是美国FDA批准的唯一治疗PBS/IC的口服药物。3 膀胱内治疗经膀胱的治疗方案具有较好的临床效果,药物吸收较少,基本不通过肾、肠胃、肝代谢,药物的副作用也较少。但是反复的插尿管会给患者造成一定的痛苦,而且有尿路感染和狭窄的风险。3.1膀胱水扩张 膀胱水扩张治疗
10、IC的历史较长。1957年FRANKSSON对33名PBS/IC患者进行水扩张治疗,其中19名患者可以缓解4周左右,12名患者可以缓解6月以上,FRANKSSON认为水扩张对患者是有效的治疗手段。BUMPUS对100例PBS/IC的患者水扩张治疗,也起到了很好的效果,效果良好的患者疼痛症状可以缓解数月。膀胱水扩张也可以出现一些明显的并发症,例如膀胱破裂,造成灌注液的外渗。因此有学者使用膀胱内球囊扩张,但MCCAHY反对这种疗法,他认为带有球囊的水扩张有效率远远低于普通的膀胱水扩张,而且并发症却高达20%。PARSONS认为膀胱水扩张后可能发生膀胱坏死等严重并发症,但这种并发症非常罕见。麻醉下水
11、扩张后的临床效果以往认为是肌纤维和神经的损伤,目前的研究显示,水扩张后,患者尿中HB-EGF增加,而APF减少,从而有助于膀胱黏膜的生长,也可能是症状缓解的原因。GLEMAIN认为如果患者水扩张后疗效能若能持续半年以上,可以再次水扩张。目前膀胱水扩张多用于PBS/IC的诊断,或者怀疑膀胱有其他的病变。3.2二甲基亚砜 二甲基亚砜(dimethyl sulfoxide,DMSO)治疗PBS/IC的历史较长,它是一种水溶性化学溶剂,具有止痛、抗炎、改变胶原反应、肌肉松弛、清除细胞间的-OH基及影响C纤维的神经传导的作用,但也有周身大蒜味,巩膜色素沉着等副作用,PEREZ20对33例患者的安慰剂对照
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