外科补液课件.ppt
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1、水、电解质代谢及酸碱平衡失调外科补液原则第一节水、电解质代谢体液水分+溶质(电解质和非电解质)体液平衡含量、分布、组成均处于相对恒定状态(动态平衡)体液的含量:成年体液的含量:成年 男男 60%52%60%52%(体重百分数)女女 50%47%50%47%新生儿新生儿 80%80%14 14岁后岁后 5050 60%60%体液分布体液分布 1.1.细胞内液细胞内液 体重体重40%40%血血浆浆 5%5%2.2.细细胞胞外外液液 体体重重20%20%功能性细胞外液功能性细胞外液 组组织间液织间液 15%15%无功能性细胞外液无功能性细胞外液 结缔组织水结缔组织水 3.3.经细胞水经细胞水(脑脊液
2、、关节液、消化液等)1%血血浆中中电解解质的的组成成阳离子阳离子mmol/Lmmol/L阴离子阴离子mmol/Lmmol/LNa+142Cl-103K+4.5HCO3-24Ca2+2.5HPO42-2Mg2+1.0SO42-1有机酸根有机酸根-蛋白质蛋白质-正常人正常人24小小时水分水分摄入量和排出量入量和排出量摄入量(毫升)摄入量(毫升)排出量(毫升)排出量(毫升)饮水饮水 10001000 1500 1500 食物中含水食物中含水700食物氧化生水食物氧化生水300尿尿10001500粪粪150皮肤蒸发皮肤蒸发500呼吸呼吸 350总计总计 20002500总计总计 20002500电解质
3、的调节:电解质的调节:钠钠是细胞外液中的主要阳离子是细胞外液中的主要阳离子 是细胞外液中渗透压的主要维是细胞外液中渗透压的主要维持物持物钾98%在细胞内细胞外液中量少但重要肾对钾的调节能力很低 氯、碳酸氢根HCO3-与Cl-相互起增减,代偿作用HCO3-为碱储,对维持酸碱平衡起重要作用第二节 水、电解质代谢失调 高渗性脱水(原发性脱水)缺水缺钠,血清钠,细胞外液是高渗状态病因:进水量不足、高温下劳动鼻饲高浓度要素饮食排出量(高烧、多汗、气管切开等)细胞外液渗透压,细胞内水分组织间隙,细胞内脱水脑功能障碍,抗利尿激素 临床表现:口渴,粘膜干燥,皮肤弹性,眼窝凹陷,尿少比重高,体温治疗饮水进食静脉
4、输入5%葡萄糖,尿量,比重后,补入NS和K+高渗性脱水高渗性脱水临床床分度分度程度程度轻度轻度中度中度重度重度症状症状口渴口渴严重口渴、口干、尿少、尿比重严重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁除上述症状外、还有神志不清、除上述症状外、还有神志不清、躁动、昏迷、高热躁动、昏迷、高热缺水缺水(占体重(占体重%)24%46%610%低渗性脱水(慢性缺水,继发性缺水)缺水失钠,血清钠,细胞外液呈低渗状态病因:体液丢失(呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等)饮入大量白开水,输入大量5%葡萄糖细胞外液渗透压,细胞外水细胞内细胞水肿、抗利尿激素临床表现:轻度缺钠,疲
5、乏,头昏,尿量正常、比重低,(血清钠130140mmol/L)中度缺钠,食欲不振,血压不稳,直立性虚脱,皮肤弹性减退,尿量减少(血清钠120130mmol/L)重 度 缺 钠,感 觉 迟 钝,少 尿,昏 迷(血 清 钠120mmol/L)治疗 治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。等渗性脱水(急性缺水,混合性脱水)外科临床最常见,失水=缺钠,血清钠、渗透压均在正常范围病因:大面积烧伤,消化液大量丢失(肠梗阻,肠瘘,腹膜炎等)临床表现:高渗性脱水+低渗性脱水的混合表现粘膜干燥,皮肤弹性,头昏,尿少,BP血清钠130150mmol/L治疗以平衡盐溶液补充血容量常用乳酸复方氯化钠溶液静脉输入300
6、0ml(有脉搏细速、BP)1500ml(无明显血容量表现)脱水性脱水性质的的鉴别 类型类型临床表现临床表现高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水口口 渴渴皮肤弹性皮肤弹性粘粘 膜膜脉脉 搏搏血血 压压尿尿 量量严严 重重尚尚 可可干干 燥燥稍快或正常稍快或正常可正常可正常极极 少少无口渴无口渴极极 差差正正 常常极快、细弱极快、细弱降降 低低正常(晚期时少)正常(晚期时少)轻度或明显轻度或明显差差干干快快低低少少 低钾血症血清钾5.5mmol/L症状:肌肉乏力,软瘫,房室传导阻滞,室颤,心搏骤停,T波高尖3.原因:组织释放(入血多):肌肉损伤、红细胞溶解(内钾外移)排钾障
7、碍(排出少):肾功能不全补钾过快(医源性):浓度、液量及速度4.治疗:停用含钾药物使转入细胞内,加速排泄积极防治心律失常透析治疗低钙血症血钙2mmol/L(8mg/dl)病因:急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全神经肌肉兴奋性,口周指尖麻木,手足搐搦,肌肉抽动。治疗:纠正病因,补钙 第三节 酸碱平衡维持正常血液呈弱碱性,PH值7.357.45 血液缓冲系统:HCO3:H2CO3=20:1 肺的调节:CO2的排出加快或减慢 肾的调节:H+的排出 第四节 酸碱平衡失调酸中毒:酸中毒:PHPH值值7.357.45 7.45 代谢性酸中毒病因:腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等表现:呼吸深而快,呼气带酮味,面
8、部潮红,常伴脱水症状治疗:针对病因,纠正脱水 碱性溶液静注(碳酸氢钠等)代谢性碱中毒病因:幽门梗阻,输入碱液,低钾血症,利尿药表现:手足搐搦,碱性尿或反常性酸性尿,CO2CP,PH值,HCO3-治疗:输入NS,或5%GNS;补钾 严重者(PH值7.65),氯化铵口服或 盐酸 稀释液静滴 呼吸性酸中毒病因:呼吸道梗阻,肺气肿,肺炎,肺外伤治疗:解决通气,改善功能 呼吸性碱中毒病因:过度通气或ARDS前兆治疗:减少CO2排出或呼吸机控制 类别正常值 酸中毒 碱中毒 酸中毒 碱中毒临床意义血PH7.357.45直接反映血液酸碱程度二氧化碳结合力(CO2CP)4565Vol/dl或2030mmol/l
9、为血浆HCO3-中所含的CO2量,测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况二氧化碳张力(PCO2)4.66.0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2,为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标标准碳酸氢根(SBC)2227mmol/l在标准状态下(即排除呼吸因素之外)测得的HCO3-量,为代谢性酸碱中毒的指标缓冲碱(BB)4555mmol/l为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和,为代谢性酸碱中毒的指标碱剩余(BE)-3+3(临床上实际测得的缓冲碱)-(标准条件下缓冲碱)=剩余碱。表示体内碱储备的增减,能反映体内代谢性酸件中毒情况临床酸碱平衡失调
10、的几项指标临床酸碱平衡失调的几项指标 呼吸性代谢性正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后负值大正值大外科补液原则外科补液原则每日补液量=生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度,考虑是否给予营养支持。补液成份包括:水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。生理需要量生理需要量:对于标准50kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为20002500ml。人体每日正常基础生理需要量为:100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后每个10kg。那么,对于一个70KG的病人来说,他的生理需要量就是:100ml/kg10kg+50
11、ml/kg10kg+25ml/kg(70-20)kg=2750ml注意:是在没有其他损耗的情况下。额外丢失量1.指特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)2.体温:大于37摄氏度,每升高一度,多补35ml/kgd。另外科补液总量可用一个简单公式计算:总量体重(kg)50ml/kg 包括生理需要量及额外损失量(如手术病人术后引流液丢失、术后发热丢失等)注意:补液计划需个体化、精细化制定,不能生搬硬套公式!根据病人其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全、肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质根据病人的实际病情、对液体的需要等调整液量。如低血压,
12、尿量少,等低容量的情况,适当增加补液。注意改善循环。补液内容 晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等 补热量常用10葡萄糖盐水;碱性液体常用5碳酸氢钠或11.2乳酸钠,用以纠正酸中毒。补液方法补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体;补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴,相当于每小时250ml。注意:心、脑、肾功能障碍者、高龄患者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。安全补液的监护指标中心静脉压(CVP):正常为512cm 水柱。CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加强补液;CV
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