顽固性高血压原因与处理.ppt
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1、顽固性高血压原因与处理1.定义指尽管应用了3种的降压药物,患者血压仍不能达标,其中一种为利尿剂,而且所有药物的剂量均已达到最佳3种降压药物的规定并无理论依据,其目的是识别有可逆原因的高危患者控制不佳的高血压包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者和真正的顽固性高血压2.流行病学要点 顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收缩压持续升高顽固性高血压的危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。慢性肾病是对治疗抵抗的最强预测因子目前有关顽固性高血压的遗传学评估方法及研究资料都非常有限3.患病率不清楚,临床试验:2030%降压和降脂治疗
2、预防心脏病发作试验(ALLHAT)入选了33000例患者研究结束后,27%的患者应用了3种降压药物。有49%的患者用1或2种降压药物能控制血压,换一个角度看,约一半患者需要3种降压药物才能控制血压4.预后和容易控制的高血压相比,没有被特别评估可能更差血压长期控制不佳常伴有心血管危险因素,DM、CKD、LVH和睡眠呼吸暂停5.病人特点6.病人特点顽固性高血压的主要问题是收缩压控制不满意在Framingham研究人群中,舒张压控制在90mmHg之内的患者能达到90%,而收缩压小于140mmHg的患者仅有49%ALLHAT研究也发现有类似的问题,有92%的患者舒张压能控制在90mmHg内,仅有67%
3、患者的收缩压133mol/L(1.5mg/dl)为定义的慢性肾脏疾病(CKD),其他预测因素还包括糖尿病等9.假性抵抗血压测量问题血压测量不准确有可能导致医生认为治疗效果不满意最常见的错误是测量血压前患者没有休息其次是血压袖带太小有研究显示这两个问题在临床中相当常见10.假性抵抗药物依从性差回顾性研究显示,40%的首诊高血压患者在一年内将中断药物治疗在510年内,坚持服药的患者不足40%停服药物者多为在基层医院就诊的高血压患者,在专科门诊就诊的患者停药率较低如果是因为药物依从性差导致的高血压控制不满意,不能把他们归结为顽固性高血压而寻找有无继发性高血压的问题11.假性抵抗白大衣效应(white
4、-coateffect)顽固性高血压患者中白大衣效应常见,有研究发现20%30%的患者存在白大衣效应存在白大衣效应的顽固性高血压患者的靶器官损害程度轻于持续性高血压患者12.生活方式因素肥胖和严重高血压相关肥胖高血压患者的血压较高,需要应用多种药物降压,肥胖是顽固性高血压患者的常见特征肥胖与高血压之间的关系比较复杂,目前尚未阐明其机制排钠受损交感神经系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮激活13.生活方式因素高钠盐摄入可升高血压,而且还可减弱大多数降压药物的疗效,对于盐敏感型高血压患者的影响更大,如老年人、黑人和CKD患者顽固性高血压患者中高盐摄入者是常见的有一项研究分析24小时的尿钠排泄发现,顽固
5、性高血压患者的日摄盐量在10g以上14.生活方式因素饮酒大量饮酒者不但易患高血压,而且易发生顽固性高血压一项研究通过24小时动态血压监测发现,重度饮酒者戒酒后,血压下降7.2/6.6mmHg,高血压的患病率从42%下降至12%15.药物因素有几类药物可增加血压,导致高血压的控制不满意荟萃分析表明,非甾体抗炎药(NSAID)可使平均动脉压升高约5.0mmHg,其他研究也发现NSAID使利尿剂、血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和受体阻滞剂的降压效果减弱16.药物因素NSAID仅有轻度的升压作用,但易感人群服用NSAID后可发生体液潴留、血压升高和/或急性肾脏疾病,原
6、因可能是抑制了肾脏前列腺素的生成,特别是前列腺素E2和前列腺素I2,随之导致水钠潴留。老年人、糖尿病和CKD患者是易感人群选择性COX-2抑制剂也有类似的作用17.药物因素糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留,使血压明显升高含有麻黄和甘草的中药以及慢性肾病患者应用的红细胞生成素也有升压作用18.继发原因相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压,但发生率不详常见的原因:睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、原发性醛固酮增多症(原醛)和肾动脉狭窄少见原因:嗜铬细胞瘤、库兴综合征、甲状旁腺机能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤19.继发原因睡眠呼吸暂停综合征常见一项研究评价了41例顽固性高血压患者,发现有83为睡眠呼
7、吸暂停综合征,男性多于女性横断面研究也发现,睡眠呼吸暂停越严重,高血压就越难以控制原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加,使交感神经系统持续兴奋,心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高20.继发原因原发性醛固酮增多症远比想象中的常见一项对600例高血压患者的研究发现,原醛的患病率为6.1,重度高血压的患者中(180110mmHg),原醛的患病率高达13很多研究发现很多确诊的原醛患者并无低钾血症,提示出现高血压较早,而发生血钾异常较晚原醛在顽固性高血压患者中所占的比例约20左右研究表明原发性醛固酮增多症较高的患病率可能与肥胖的发生率增加有关21.继发原因嗜铬细胞瘤高血压患者中嗜
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