痛风治疗指南评析ppt课件.pptx
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1、杜金万杜金万2016.122016.12 2016201620162016年中国痛风诊疗指南年中国痛风诊疗指南年中国痛风诊疗指南年中国痛风诊疗指南评析评析评析评析 目目 录录痛风概述痛风概述3 3特殊检查特殊检查3 3临床表现临床表现2 21 13 3指南评析指南评析4 4一些思考一些思考5 5 痛风概述痛风概述1 13 35 5痛风是一种单钠尿酸盐痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及代谢紊乱及(或或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属代谢性尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属代谢性风湿病范畴。痛风可并
2、发肾脏病变,严重者可出现关节破坏、肾功能风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变,严重者可出现关节破坏、肾功能损害,常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。损害,常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。1 RichetteP,BardinT.GoutJ.Lancet,2010,375(9711):1 RichetteP,BardinT.GoutJ.Lancet,2010,375(9711):318-328.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.318-328.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.2 2 中华医学会风
3、湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南J.J.中华中华风湿病学杂志,风湿病学杂志,2011,15(6):410-413.DOI:2011,15(6):410-413.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.06.013.10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.06.013.3 LeeSJ,HirschJD,TerkeltaubR,et al.Perceptions of 3 LeeSJ,HirschJD,TerkeltaubR,et al.Perceptions of disease a
4、nd health-related quality of life among patients with disease and health-related quality of life among patients with goutJ.Rheumatology,2009,48(5):582-586.DOI:goutJ.Rheumatology,2009,48(5):582-586.DOI:10.1093/rheumatology/kep047.10.1093/rheumatology/kep047.高尿酸血高尿酸血高尿酸血高尿酸血症症症症尿酸排泄减尿酸排泄减少少嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊
5、乱 使尿酸产生过使尿酸产生过多多尿酸盐晶体尿酸盐晶体尿酸盐晶体尿酸盐晶体沉积沉积沉积沉积痛风痛风痛风痛风血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因排出减少排出减少合成增加合成增加混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占9090流行病学流行病学 痛风见于世界各地区、各民族、患病率有痛风见于世界各地区、各民族、患病率有所差异在我国的患病率较以前有明显的提升。目前所差异在我国的患病率较以前有明显的提升。目前各国痛风的发病率大致如下(各国痛风的发病率大致如下(E.U.R.Smith,et E.U.R.Smith,et al.Best Best Pract Res Clin Rhe
6、umatol al.Best Best Pract Res Clin Rheumatol 2010,24:811-8272010,24:811-827):):国家风湿病数据中心国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center(Chinese Rheumatism Data Center,CRDC)CRDC)网络网络注册及随访研究的阶段数据显示,截至注册及随访研究的阶段数据显示,截至20162016年年2 2月,基于全国月,基于全国2727个省、个省、市、自治区市、自治区100100家医院的家医院的6 8146 814例痛风患者有效病例发现:例痛风患者有效病例发现
7、:我国痛风患者平均年龄为我国痛风患者平均年龄为48.2848.28岁岁(男性男性47.9547.95岁,女性岁,女性53.1453.14岁岁)男男女为女为151151。超过超过50%50%的痛风患者为超重或肥胖。的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平,男性为首次痛风发作时的血尿酸水平,男性为527 mol/L527 mol/L,女性为,女性为516 516 mol/Lmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为男性为41.2%41.2%,女性为,女性为29.8%)29.8%),其次为乏力和发热。其次为乏力和发热。NanH,QiaoQ,Dong
8、Y,et al.The prevalence of hyperuricemia in NanH,QiaoQ,DongY,et al.The prevalence of hyperuricemia in a population of the coastal city of Qingdao,ChinaJ.J a population of the coastal city of Qingdao,ChinaJ.J Rheumatol,2006,33(7):1346-1350.Rheumatol,2006,33(7):1346-1350.MiaoZ,LiC,ChenY,et al.Dietary a
9、nd lifestyle changes MiaoZ,LiC,ChenY,et al.Dietary and lifestyle changes associated with high prevalence of hyperuricemia and gout in associated with high prevalence of hyperuricemia and gout in the Shandong coastal cities of Eastern ChinaJ.J Rheumatol,the Shandong coastal cities of Eastern ChinaJ.J
10、 Rheumatol,2008,35(9):1859-1864.2008,35(9):1859-1864.临床表现临床表现2 21 13 35 5急性痛风发作急性痛风发作痛风石形成痛风石形成痛风石形成痛风石形成影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现3 3特殊检查特殊检查3 31 13 35 5 Needle shaped monosodium urate crystals in the Needle shaped monosodium urate crystals in the synovial fluid by polarized light microscopesynovial flui
11、d by polarized light microscope 偏振光显微镜下滑液内见针形单钠尿酸盐结晶偏振光显微镜下滑液内见针形单钠尿酸盐结晶 (敏感性(敏感性77-92%77-92%,特异性,特异性100%100%)偏振光显微镜偏振光显微镜特异性特异性95-100%95-100%,敏感性,敏感性 21-92%21-92%阳性预测值阳性预测值91.7%91.7%,阴性预测值,阴性预测值55.7%55.7%关节超声:双轨征关节超声:双轨征特异性特异性93-97.5%93-97.5%,敏感性,敏感性 30-78%30-78%阳性预测值阳性预测值92.3%92.3%,阴性预测值,阴性预测值58.2
12、%58.2%双能双能CTCT新影像学方法有助于鉴别诊断新影像学方法有助于鉴别诊断新影像学方法有助于鉴别诊断新影像学方法有助于鉴别诊断双能双能CT CT MRICT CT MRI双能双能CTCT、普通、普通CTCT及及MRIMRI对比对比目目 录录3 3指南评析指南评析4 4 4 41010年来主要的痛风诊治指南年来主要的痛风诊治指南20162016年中国痛风诊疗指南评析年中国痛风诊疗指南评析20152015年年ACRACR和和EULAREULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。与全面。该标准适用于至少发作过该标准适用于至少发作过1 1
13、次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者,可直接诊对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者,可直接诊断痛风。断痛风。NeogiT,JansenTL,DalbethN,et al.2015 Gout classification NeogiT,JansenTL,DalbethN,et al.2015 Gout classification criteria:An American College of Rheumatology/European League criteria:An America
14、n College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiativeJ.Ann Rheum Dis,Against Rheumatism collaborative initiativeJ.Ann Rheum Dis,2015,74(10):1789-1798.DOI:10.1136/annrheumdis-2015-208237.2015,74(10):1789-1798.DOI:10.1136/annrheumdis-2015-208237.1 1st st RecommendationR
15、ecommendation20152015年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)(ACR)和欧洲抗风湿病联盟和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)(EULAR)制定的痛制定的痛风分类标准较风分类标准较19771977年年ACRACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高,建议使用更高,建议使用20152015年的痛风分类标准年的痛风分类标准(2B)(2B)痛风分类标准痛风分类标准对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B
16、)(2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象,可作为影像学超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象,可作为影像学筛查手段之一,尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时,可有筛查手段之一,尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时,可有效辅助诊断痛风。双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为效辅助诊断痛风。双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.780.78,特异,特异度为度为0.970.97。张立峰,林炜,柯天,张立峰,林炜,柯天,等等.第一跖趾关节痛风性关节炎的超声特征第一跖趾关节痛风性关节炎的超声特征及其诊断价值及其诊断价值J.J.浙江临床医学,浙江临床医学,2015,17(11)2015,17(11):
17、1997-1998.1997-1998.2 2ndnd RecommendationRecommendation对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源下,可考虑使用双源CTCT进行辅助诊断进行辅助诊断(2B)(2B)双源双源CTCT表现有尿酸盐结晶时,可有效辅助诊断痛风。表现有尿酸盐结晶时,可有效辅助诊断痛风。考虑到双源考虑到双源CTCT的价格因素,建议仅在必要时进行检查。根据痛的价格因素,建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时,可进行关节穿刺风患者临床特征和影像学检查仍无
18、法确诊时,可进行关节穿刺抽液,检查尿酸盐结晶。抽液,检查尿酸盐结晶。研究显示,双源研究显示,双源CTCT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.870.87,特异度为,特异度为0.840.84OgdieA,TaylorWJ,WeatherallM,et al.Imaging modalities for OgdieA,TaylorWJ,WeatherallM,et al.Imaging modalities for the classification of gout:systematic literature review and the classi
19、fication of gout:systematic literature review and meta-analysisJ.Ann Rheum Dis,2015,74(10):1868-1874.meta-analysisJ.Ann Rheum Dis,2015,74(10):1868-1874.DOI:10.1136/annrheumdis-2014-205431.DOI:10.1136/annrheumdis-2014-205431.3 3rdrd RecommendationRecommendation痛风急性发作期,推荐及早痛风急性发作期,推荐及早(一般应在一般应在24 h24
20、h内内)进行抗炎止痛治疗进行抗炎止痛治疗(2B)(2B)痛风急性发作期,及早痛风急性发作期,及早(24h(24h以内以内)有针对性地使用非甾体消炎药有针对性地使用非甾体消炎药(NSAIDs)(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛,提高患者生、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛,提高患者生活质量。活质量。Van DurmeCM,WechalekarMD,BuchbinderR,et al.Non-steroidal Van DurmeCM,WechalekarMD,BuchbinderR,et al.Non-steroidal anti-inflammatory drugs for
21、 acute goutDB/OLanti-inflammatory drugs for acute goutDB/OL2016-05-01.2016-05-01.http:/www.update- 4thth RecommendationRecommendation痛风急性发作期,推荐首先使用痛风急性发作期,推荐首先使用NSAIDsNSAIDs缓解症状缓解症状(1B)(1B)痛风急性发作时,首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接痛风急性发作时,首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性证据比较不同非选择性NSAIDsNSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。选治疗痛风的相对疗
22、效与安全性。选择性环氧化酶择性环氧化酶2(COX-2)2(COX-2)抑制剂能更有针对性地抑制抑制剂能更有针对性地抑制COX-2COX-2,减少,减少胃肠道损伤等副作用,可用于有消化道高危因素的患者。胃肠道损伤等副作用,可用于有消化道高危因素的患者。潘奇,陈黔潘奇,陈黔.依托考昔治疗急性重度痛风性关节炎的疗效研究依托考昔治疗急性重度痛风性关节炎的疗效研究J.J.中国中国医药指南,医药指南,2016,14(8):107-108.DOI:2016,14(8):107-108.DOI:10.15912/ki.gocm.2016.08.090.10.15912/ki.gocm.2016.08.090.
23、夏红梅夏红梅.依托考昔与塞来昔布治疗急性痛风的疗效与安全性依托考昔与塞来昔布治疗急性痛风的疗效与安全性J.J.中外医中外医疗,疗,2015,34(28):156-157.DOI:10.16662/ki.1674-2015,34(28):156-157.DOI:10.16662/ki.1674-0742.2015.28.031.0742.2015.28.031.5 5thth RecommendationRecommendation痛风急性发作期,对痛风急性发作期,对NSAIDsNSAIDs有禁忌的患者,建议单独使用低剂量有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱秋水仙碱(2B)(2B)高剂量秋水
24、仙碱高剂量秋水仙碱(4.8(4.86.0 mg/d)6.0 mg/d)能有效缓解痛风急性期患者的能有效缓解痛风急性期患者的临床症状,但其胃肠道不良反应发生率较高,且容易导致患者因临床症状,但其胃肠道不良反应发生率较高,且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱不良反应停药。低剂量秋水仙碱(1.5(1.51.8 mg/d)1.8 mg/d)与高剂量秋水与高剂量秋水仙碱相比,在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面,不仙碱相比,在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面,不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48 h48 h内用药效果更好。内用药效果更好。濮永杰,孔
25、卫东,徐珽濮永杰,孔卫东,徐珽.不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风疗效的不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风疗效的MetaMeta分分析析J.J.中国药业,中国药业,2015 2015,(16):21-24.(16):21-24.6 6thth RecommendationRecommendation痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与NSAIDsNSAIDs类似类似(2B)(2B)对急性痛风患者短期单用糖皮质激素对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30 mg/d(30 mg/d,3 d)3 d)可起到与可起到与NSAIDsNSAIDs同样有
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