ACS诊断与冠心病二级预防ppt课件.pptx
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1、从心出发,收获健康ACS诊断与冠心病二级预防管理中国心血管疾病的现状心血管疾病发病率心血管疾病发病率20%年轻化趋势年轻化趋势57%43%otherCVD 死亡死亡中国每年因中国每年因CVD死亡死亡人数约人数约350万万第一杀手第一杀手!发病率和死亡率逐渐增高发病率和死亡率逐渐增高中国心血管报告2013显示,2004-2010年全国心血管死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万,该趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致。中国心血管病死亡率中缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显性别死亡率(1/10万)年变化值年变化幅度(%)200420052006200720
2、0820092010缺血性心脏病71.1574.4469.4982.1886.9988.2392.033.845.05脑血管病143.38147.85133.29145.96153.44150.58148.581.471.02高血压心脏病10.2110.5826.0521.6516.2314.9213.530.322.08风湿性心脏病6.426.085.074.765.194.503.86-0.38-7.02其他心脏病8.878.8314.6714.0012.0410.5710.920.302.66心血管病合计240.03247.79248.57268.56273.96268.8268.925
3、.502.17中国心血管报告2013.临床应尽早识别三类急性致命性胸痛主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征发生率:32%发生率:0.3%发生率:0.4%张健,胡大一等.临床心血管病杂志.2010;26(8):618-6202006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例,非胸痛中心接诊368例。急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病ACS包括STEMI、NSTEMI和UA,其中NSTEMI和UA合
4、称NSTE-ACS中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志,2016;25(4):397-404当病人突发胸痛来到急诊室当病人突发胸痛来到急诊室这个病人是ACS吗?ACS的诊断方法先兆和症状心电图影像心脏标志物病史,危险因素,体格检查ACS的典型临床表现部位:部位:性质:性质:持续时间:持续时间:多位于胸骨后,可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂多位于胸骨后,可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等稳定性心绞痛一般持续稳定性心绞痛一般持续2-10min,休息或含服硝酸甘,休息或含服硝酸甘油后油后3-5min内可缓解内可缓解UA的胸痛持续
5、时间通常在的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加以上或发作频率增加心肌梗死的胸痛持续时间常心肌梗死的胸痛持续时间常30min诱因:诱因:稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因激动等诱因UA和心肌梗死可无诱因,可在静息下发病和心肌梗死可无诱因,可在静息下发病中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):627-632值得注意的是:老年、糖尿病等患者症状可不典型,需仔细鉴别值得注意的是:老年、糖尿病等患者症状可不典型,需仔细鉴别心肌缺血的不典型症状下颌肩膀肘部背部手臂胸部气促/
6、呼吸困难头晕冷汗恶心/呕吐腹部耳朵咽喉心电图是早期快速识别ACS的重要工具NSTE-ACS的心电图表现:典型表现为至少2个相邻导联ST段压低0.1mv或者T波改变,并呈动态变化变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高初始心电图正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解,需要每间隔5-10min复查1次心电图STEMI的心电图表现:典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高新发的左束支传导阻滞也提示STEMI心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期10 min 10 min 内完成首份内完成首份1212导联心电图检查导联心电图检查中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识
7、专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):627-632ACS时不同的心电图表现https:/ NSTEMI?需要结合需要结合心肌标记物心肌标记物急性冠脉综合征相关心肌标记物心肌损伤标志物是鉴别患者是否存在心肌梗死的重要指标肌钙蛋白(cTn)的2种亚型cTnI和cTnT是首选标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后,间隔4-6h复查以排除心肌梗死心肌损伤标记物水平心肌损伤标记物水平升高升高心肌梗死心肌梗死心肌损伤标记物水平心肌损伤标记物水平不高不高UA中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组.中华心血
8、管病杂志.2014;42(8):627-632通俗来说,心肌缺血证据心肌缺血证据+心肌坏死证据心肌坏死证据=心肌梗死心肌梗死2015 ECS指南中对心肌梗死的诊断标准:指南中对心肌梗死的诊断标准:检出心血管标志物检测(最好是高敏肌钙蛋白)升高检出心血管标志物检测(最好是高敏肌钙蛋白)升高,至少,至少1次测定值超过第次测定值超过第99百分位的数值百分位的数值,并伴有至少下列一项:1)缺血症状;2)新发或者疑似新发缺血性ECG改变ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB);3)ECG提示病理性Q波形成;4)影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失;5)造影或者尸检证实冠状动脉内血栓心肌梗死的
9、诊断心肌梗塞的同一时间可见不同图形心肌梗死心电图演变和分期 心肌梗死病例心电图cTn时间就是“心肌”!斑块脱落斑块脱落胸痛胸痛急诊急诊到达到达诊断时间诊断时间0-12 to 0 hrs心肌细胞存活率心肌细胞存活率36912241 hour?2 hour2 hour?AMI快速诊断和排除非常重要!快速诊断和排除非常重要!ACS的快速诊断:通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物临床表现:可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变:可有心肌坏死(NSTE-MI)或无心肌细胞损伤的心肌缺血(UA)小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血,出现以下一个或多个特征:
10、再发或持续胸痛,存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.临床表现临床表现2.心电图心电图3.肌钙蛋白肌钙蛋白4.诊断诊断非心脏疾病非心脏疾病其他心其他心脏疾病脏疾病UANSTEMISTEMIUA:不稳定性心绞痛;NSTEMI:非ST段抬高的心肌梗死;STEMI:ST段抬高的心肌梗死ACS的急诊诊断流程症状提示症状提示ACS可疑可疑ACS确诊确诊ACSECG(-););标记物水平正常标记物水平正常ST抬高抬高无无ST抬
11、高抬高提示提示STEMI依据指南处理依据指南处理ST-T改变改变持续胸痛持续胸痛标记物标记物提示提示NSTE-ACS收住院,依据指南处理收住院,依据指南处理观察;再次观察;再次ECG;4-8h后测标记物后测标记物无再发胸痛;无再发胸痛;复查复查ECG或标记物(或标记物(-)再发胸痛;再发胸痛;随访随访ECG或标记物(或标记物(+)负荷试验负荷试验检查(检查(-):门诊随访):门诊随访检查检查(+)冠心病的康复二级预防过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1(单位:/10万人)n流行病学显示,美国与英国冠心病死亡率大幅下降。1.WilmotKA,etal.Cor
12、onaryHeartDiseaseMortalityDeclinesintheUnitedStatesFrom1979Through2011EvidenceforStagnationinYoungAdults,EspeciallyWomen.Circulation,2015,132(11):997-1002.2.GuzmanCastilloM,etal.FutureDeclinesofCoronaryHeartDiseaseMortalityinEnglandandWalesCouldCountertheBurdenofPopulationAgeing.PlosOne,2014,9(6):2-
13、12.英国65-8465-84岁人群冠心病死亡率趋势2 2(单位:/10/10万人)年份55-64岁男性55-64岁女性65岁以上男性65岁以上女性过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降n流行病学显示,美国与英国冠心病死亡率大幅下降。1.WilmotKA,etal.CoronaryHeartDiseaseMortalityDeclinesintheUnitedStatesFrom1979Through2011EvidenceforStagnationinYoungAdults,EspeciallyWomen.Circulation,2015,132(11):997-1002.2.GuzmanC
14、astilloM,etal.FutureDeclinesofCoronaryHeartDiseaseMortalityinEnglandandWalesCouldCountertheBurdenofPopulationAgeing.PlosOne,2014,9(6):2-12.3.中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1(单位:/10万人)n流行病学显示,美国与英国冠心病死亡率大幅下降。英国65-8465-84岁人群冠心病死亡率趋势2 2(单位:/10/10万人)年份55-64岁男性
15、55-64岁女性65岁以上男性65岁以上女性冠心病康复与二级预防中国专家共识明确指出:”发达国家冠心病死亡率大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防得益于冠心病康复与二级预防“疾病治疗与预防“两手抓”可降低冠心病死亡率英格兰及威尔士多项欧美国家研究表明,治疗因素(血运重建、以及阿司匹林、华法林和康复治疗等二级预防药物治疗)和危险因素控制(血压、血脂、血糖的变化)是不可忽视的因素*包括阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI、他汀、华法林、康复治疗美国19802000冠心病死亡率降低原因分析0%5%10%15%-5%-10%-15%-20%-25%-30%-11%-10%-9%-5%-12%-24%-20%-
16、12%-5%8%10%心肌梗死或血运重建后二级预防*急性心肌梗死/不稳定心绞痛起始治疗心衰治疗慢性心绞痛血运重建其他治疗血脂降低收缩压降低吸烟率下降活动增加BMI增加治疗因素占47%危险因素变化占44%糖尿病患病率增加NEnglJMed2007;356:2388-98.何谓“心脏康复”、“冠心病二级预防”?n心脏康复发展:已有50年历史,经历了由否定、质疑到普遍接受的过程1。1.中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.2.李森,等.冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及干预措施的研究进展.中华护理杂志,2008,43(5
17、):454-456.3.毛贵如,等.冠心病患者二级预防依从性研究进展.中华现代护理杂志,2016,22(9):1322-1326.心脏康复冠心病二级预防心脏康复涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素纠正、健康教育、心理咨询和行为干预的综合长期程序,用以减轻心脏病的生理和心理影响,减少再梗和猝死的危险,控制心脏症状,稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态2。冠心病二级预防:对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗,目的是改善症状、防止病情进展,改善预后、防止冠心病复发。主要措施有两个,一个是寻找和控制危险因素,另一个是可靠持续的药物治疗3。(ABCDE)心脏康复冠心病二级预防是冠心
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