有创机械通气患者的观察与护理.ppt

有创机械通气患者的有创机械通气患者的观察与护理观察与护理 概概 念念机械通气是借助人工装置机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。功能目的的一种治疗措施或方法。具体适应症：具体适应症：肺肺部部疾疾病病：COPDCOPD、ARDSARDS、支支气气管管哮哮喘喘、间质性间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等肺病、肺炎、肺栓塞等中中枢枢性性呼呼衰衰：脑脑部部炎炎症症、外外伤伤、肿肿瘤瘤、脑血管意外、药物中毒等脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后胸部外伤或胸部手术后心肺复苏心肺复苏机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症大咯血大咯血多发肋骨骨折多发肋骨骨折气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿低血容量性休克未纠正者低血容量性休克未纠正者气管食管瘘气管食管瘘在在出出现现致致命命性性通通气气和和氧氧合合障障碍碍时，机械通气无绝对禁忌症！时，机械通气无绝对禁忌症！机械通气患者的观察机械通气患者的观察病情观察病情观察人工气道的观察人工气道的观察报警的识别与处理报警的识别与处理人工气道的人工气道的观察观察气道管理气道管理人工气道的安全性评价：深度、位人工气道的安全性评价：深度、位置、固定置、固定气囊的管理气囊的管理气道的湿化气道的湿化气道的净化气道的净化病情观察病情观察一、神经一、神经/精神症状和体征精神症状和体征神经神经/精神症状和体征精神症状和体征的变化的变化可协助判断机械通气治疗可协助判断机械通气治疗的的效果效果病情观察病情观察若患者神志由昏迷转清，瞳孔由大变正常，光反射恢复提示若患者神志由昏迷转清，瞳孔由大变正常，光反射恢复提示 机械通气治疗有效；机械通气治疗有效；若出现兴奋，谵语甚至抽搐，应警惕通气过度引起的碱中毒；若出现兴奋，谵语甚至抽搐，应警惕通气过度引起的碱中毒；若烦躁不安常见于机械通气尚未适应，或者呼吸机调节不当若烦躁不安常见于机械通气尚未适应，或者呼吸机调节不当 或机器故障等有关；或机器故障等有关；二二、呼吸、呼吸1 1，自主呼吸或机械通气频率过快与患者使用呼吸机前的自主自主呼吸或机械通气频率过快与患者使用呼吸机前的自主 呼吸频率有关外，还可能与呼吸机的调节有关；呼吸频率有关外，还可能与呼吸机的调节有关；2，自主呼吸或机械通气频率过慢，可能由于患者的呼吸无法自主呼吸或机械通气频率过慢，可能由于患者的呼吸无法 触发呼吸机或呼吸中枢兴奋性低下，呼吸机设置触发灵敏触发呼吸机或呼吸中枢兴奋性低下，呼吸机设置触发灵敏 度迟钝也是一个因素；度迟钝也是一个因素；3 3，如两侧的胸廓呼吸活动不对称，一侧呼吸音消失，可能为如两侧的胸廓呼吸活动不对称，一侧呼吸音消失，可能为 气管插管过深或发生气胸，肺不张等并发症；气管插管过深或发生气胸，肺不张等并发症；病情观察病情观察三三、心率心率、心律和血压、心律和血压机械通气开始机械通气开始20-30min后可出现血压轻度下降，心率稍增快后可出现血压轻度下降，心率稍增快；代谢性酸中毒，容量不足或通气过度对心率和血压均有影响代谢性酸中毒，容量不足或通气过度对心率和血压均有影响；严重心律失常提示有通气不足或通气过度严重心律失常提示有通气不足或通气过度；病情观察病情观察四四、皮肤，粘膜及周围循环状况皮肤，粘膜及周围循环状况球结膜充血，水肿，皮肤潮红，多汗和浅表静脉充盈，提球结膜充血，水肿，皮肤潮红，多汗和浅表静脉充盈，提 示二氧化碳潴留商未改善示二氧化碳潴留商未改善；病情观察病情观察发绀减轻，说明缺氧改善发绀减轻，说明缺氧改善；肤色苍白，四肢末梢湿冷可能出现低血压，休克肤色苍白，四肢末梢湿冷可能出现低血压，休克；注意有无皮下气肿，颈静脉充盈怒张注意有无皮下气肿，颈静脉充盈怒张；及时发现并处理压疮，口腔溃疡及真菌感染等情况及时发现并处理压疮，口腔溃疡及真菌感染等情况；五、五、体温体温 发热常提示感染。体温升高会使氧耗和发热常提示感染。体温升高会使氧耗和COCO2 2产生增加，应产生增加，应 调节通气参数并使用退热药调节通气参数并使用退热药；病情观察病情观察 高热时应适当降低湿化器温度，以加强呼吸道的散热作用高热时应适当降低湿化器温度，以加强呼吸道的散热作用；病情观察病情观察六，痰液的颜色，性质和数量六，痰液的颜色，性质和数量 黄色脓痰提示化脓性感染，痰液恶臭提示厌氧菌感染；黄色脓痰提示化脓性感染，痰液恶臭提示厌氧菌感染；吸痰时发现痰中带血，应仔细判断原因吸痰时发现痰中带血，应仔细判断原因；痰量增多提示感染加重，痰量减少提示病情好转痰量增多提示感染加重，痰量减少提示病情好转；病情观察病情观察七，出入量七，出入量 随着低氧和高碳酸血症的纠正，肾功能改善，尿量增多随着低氧和高碳酸血症的纠正，肾功能改善，尿量增多；尿少或无尿要考虑体液不足，低血压和肾功能障碍等原因尿少或无尿要考虑体液不足，低血压和肾功能障碍等原因；尿量过多应注意电解质紊乱的发生尿量过多应注意电解质紊乱的发生；病情观察病情观察八，腹部胀气及肠鸣音八，腹部胀气及肠鸣音 机械通气抑制胃肠运动，尤其是面罩通气人机配合欠佳者机械通气抑制胃肠运动，尤其是面罩通气人机配合欠佳者；若咽下过多气体，可引起腹胀若咽下过多气体，可引起腹胀；肠鸣音减弱应警惕低血钾肠鸣音减弱应警惕低血钾；病情观察病情观察九，心理情绪九，心理情绪 护士应仔细评估患者的应对能力护士应仔细评估患者的应对能力；评估患者能否主动参与各种治疗与护理工作评估患者能否主动参与各种治疗与护理工作；评估能否主动要求恢复自理能力或设法去达到自理所需评估能否主动要求恢复自理能力或设法去达到自理所需；应认真倾听患者的主诉应认真倾听患者的主诉；病情观察病情观察十，其他十，其他 观察粪便，呕吐物或胃液的颜色观察粪便，呕吐物或胃液的颜色；注意血、尿常规、肝肾功能，电解质和动脉血气的变化注意血、尿常规、肝肾功能，电解质和动脉血气的变化；报警的识别与处理报警的识别与处理报警的识别及处理（一）报警的识别及处理（一）压力过高压力过高u 原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气分脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、设置不当管导管滑入一侧支气管、设置不当u 处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等度、改变呼吸机设置等压力过低压力过低u 管路脱落或漏气、压缩机、氧气源管路脱落或漏气、压缩机、氧气源报警的识别及处理（二）报警的识别及处理（二）通气量降低通气量降低u 原因：接口松脱、管道漏气、气囊破裂原因：接口松脱、管道漏气、气囊破裂或充气不足、自主呼吸减弱、呼吸机故障或充气不足、自主呼吸减弱、呼吸机故障u 处理：排除原因、对症处理处理：排除原因、对症处理通气量过高通气量过高u 过度通气、设置不当过度通气、设置不当n 气管插管机械通气患者的护理气管插管机械通气患者的护理机械通气患者的护理机械通气患者的护理妥善固定气管插管，做好刻度交接记录妥善固定气管插管，做好刻度交接记录n 气管切开机械通气患者的护理气管切开机械通气患者的护理2机械通气患者的护理机械通气患者的护理妥善固定防止脱出，切口护理妥善固定防止脱出，切口护理23次次/天天呼吸机系统的相关护理呼吸机系统的相关护理3机械通气患者的护理机械通气患者的护理定期清洁消毒（污染时及时更换）定期清洁消毒（污染时及时更换）定期检查、定期维护保养及时登记记录定期检查、定期维护保养及时登记记录 保持患者气道通畅、情绪稳定保持患者气道通畅、情绪稳定气管导管气囊的护理气管导管气囊的护理4机械通气患者的护理机械通气患者的护理气管导管套囊的管理时控制气管导管套囊的管理时控制VAP的关键的关键维持囊内压力在维持囊内压力在2530cmH2O应用专用压力表调整气囊内压力应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日至少常规监测气囊内压力（每日至少3次）次）观察患者对观察患者对MV治疗的反应治疗的反应5机械通气患者的护理机械通气患者的护理密切观察、灵活运用、对症治疗密切观察、灵活运用、对症治疗机械通气患者的护理机械通气患者的护理防止非计划性意外拔管防止非计划性意外拔管 分泌物的吸引分泌物的吸引 气道的温湿化气道的温湿化气囊压力监测气囊压力监测胸部物理治疗胸部物理治疗气管插管气管插管气管切开气管切开人工气道护理人工气道护理负压的调节负压的调节分泌物的观察分泌物的观察护理观察手段护理观察手段眼看、耳听、感觉眼看、耳听、感觉6营养营养7机械通气患者的护理机械通气患者的护理高热量、高营养、高维生素、易消化流质饮高热量、高营养、高维生素、易消化流质饮食，注意观察胃液情况，有无胃出血食，注意观察胃液情况，有无胃出血基础护理基础护理8机械通气患者的护理机械通气患者的护理预防继发感染，预防继发感染，VAP！VAP护护 理理手卫生手卫生加强口护加强口护呼吸机管路管理呼吸机管路管理保持恰当的保持恰当的气囊内压力气囊内压力保持声门保持声门下吸引通畅下吸引通畅半坐卧位半坐卧位适当更换湿适当更换湿热交换器、热交换器、呼吸机管路呼吸机管路每日唤醒每日唤醒正确有效正确有效的吸痰的吸痰监测胃液监测胃液PH值及胃残留量值及胃残留量深深V血栓的血栓的预防预防心理护理心理护理9机械通气患者的护理机械通气患者的护理注意沟通交流、减轻焦虑、注意沟通交流、减轻焦虑、配合治疗、增强治愈信心！配合治疗、增强治愈信心！机械通气患者的护理机械通气患者的护理撤机前后的护理撤机前后的护理101.1.停机前的护理停机前的护理停机前的护理停机前的护理1 1）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心2 2）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式3 3）当病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下4 4步骤进行步骤进行步骤进行步骤进行即撤离呼吸机即撤离呼吸机即撤离呼吸机即撤离呼吸机气囊放气气囊放气气囊放气气囊放气拔管拔管拔管拔管吸氧。吸氧。吸氧。吸氧。2.2.停机后的护理停机后的护理停机后的护理停机后的护理呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。毒，然后安装调试备用。毒，然后安装调试备用。毒，然后安装调试备用。呼吸机参数设置呼吸机参数设置11机械通气患者的护理机械通气患者的护理1、潮气量（、潮气量（VT）5、压力、压力2、呼吸频率（、呼吸频率（f）6、触发灵敏度、触发灵敏度3、流速及波形、流速及波形 7、吸氧浓度、吸氧浓度4、吸呼比（、吸呼比（I：E）8、报警、报警机械通气的模式及临床应用机械通气的模式及临床应用控制模式（控制模式（CMV）辅助控制模式（辅助控制模式（ACM）间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）PEEP的应用的应用常用参数的设置常用参数的设置 呼吸频率（呼吸频率（f f）：）：正常成人正常成人 ：12-2012-20次分次分 阻塞性肺疾病：阻塞性肺疾病：12-1512-15次分次分 限制性肺疾病：限制性肺疾病：18-2418-24次分次分 呼吸功能正常：呼吸功能正常：12-1512-15次分次分 潮气量（潮气量（TVTV）：正常正常 8-15ml/8-15ml/低低TV 6-8ml/TV 6-8ml/更低更低TV TV 4-6ml/4-6ml/吸吸/呼时间比（呼时间比（I I：E E）：）：呼吸功能正常呼吸功能正常 1 1：1.5-21.5-2 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 1 1：2-2.52-2.5 限制性通气障碍限制性通气障碍 1 1：1-1.51-1.5触发灵敏度：触发灵敏度：压力触发压力触发-2-2-0.5cmH2o-0.5cmH2o 流量触发流量触发1 13mL/min3mL/min吸气压力（吸气压力（PIPPIP）：一般）：一般20203030H2OH2O 最高可达最高可达30 30 H2O.H2O.呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）：）：多数病人在多数病人在3 3 5 5H2OH2O即可，目前主张即可，目前主张PEEP15 PEEP15 H2O.ARDSH2O.ARDS患者应用较大的呼气末正压，患者应用较大的呼气末正压，COPDCOPD及哮喘患及哮喘患者应用较小的者应用较小的PEEPPEEP。吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2FiO2）：）：现代呼吸机现代呼吸机FiO2FiO2可可在在2121100 100 之间任意选择，之间任意选择，FiO2FiO260 60 是相对的安全水平，正常值是相对的安全水平，正常值40405050 控制模式（控制模式（CMV）由呼吸机完全控制患者的呼吸由呼吸机完全控制患者的呼吸适应征：适应征：严重呼吸衰竭的开始阶段，如神经系严重呼吸衰竭的开始阶段，如神经系统疾病统疾病颅内高压患者进行控制性高通气颅内高压患者进行控制性高通气机械通气初期存在明显人机对抗机械通气初期存在明显人机对抗严重胸外伤严重胸外伤控制模式（控制模式（CMV）容量控制通气（容量控制通气（VCV）通气容量恒定通气容量恒定气道压力随肺顺应性降低或气道阻力增高而增气道压力随肺顺应性降低或气道阻力增高而增高，导致气压伤风险高，导致气压伤风险应调节潮气量使气道峰压控制在应调节潮气量使气道峰压控制在3540cmH2O，平台压在，平台压在3035cmH2O压力控制通气（压力控制通气（PCV）压力恒定，流速可变压力恒定，流速可变潮气量受气道阻力及肺顺应性影响潮气量受气道阻力及肺顺应性影响调节气道压力保证足够潮气量调节气道压力保证足够潮气量控制模式（控制模式（CMV）CMV注意事项注意事项病人对病人对CMV耐受差，可产生人耐受差，可产生人机对抗，需应用肌松剂及镇静剂机对抗，需应用肌松剂及镇静剂当患者接受镇静及肌松时，如发当患者接受镇静及肌松时，如发生呼吸机故障及管路脱落可危及生呼吸机故障及管路脱落可危及生命生命辅助控制通气（辅助控制通气（ACV）辅助通气是由病人自主呼吸触发的机辅助通气是由病人自主呼吸触发的机械通气，触发形式可以是压力，也可械通气，触发形式可以是压力，也可以是流量。以是流量。适应征：主要用于机械通气初期，呼适应征：主要用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。对呼吸中枢功能抑制和神量的患者。对呼吸中枢功能抑制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患者也经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患者也可。可。辅助控制通气（辅助控制通气（ACV）容量为目标：容量为目标：Vt 810ml/kg,吸气流速吸气流速6080l/min或时间或时间I:E1:2,触发灵敏度触发灵敏度12cmH2O,流速波形流速波形,频率频率810/min压力为目标：压力水平（压力为目标：压力水平（2030cmH2O）和吸气时间、频率、触发灵敏度和吸气时间、频率、触发灵敏度辅助控制通气（辅助控制通气（ACV）当病人有很强的自主呼吸时，每次呼吸均当病人有很强的自主呼吸时，每次呼吸均能触发呼吸机送气，可导致过度通气能触发呼吸机送气，可导致过度通气COPD患者有加重气体在肺内闭陷可能患者有加重气体在肺内闭陷可能若患者无自主呼吸或不足以触发机械呼吸若患者无自主呼吸或不足以触发机械呼吸时，呼吸机可按照设定的参数控制通气时，呼吸机可按照设定的参数控制通气间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气）和同步间歇指令通气（SIMV）主要用于呼吸机撤机过程主要用于呼吸机撤机过程通气量一般为通气量一般为10ml/kg频率设定原则为在保持病人有一定程度呼吸做功频率设定原则为在保持病人有一定程度呼吸做功和动脉血气大致正常下，使用最低的支持频率。和动脉血气大致正常下，使用最低的支持频率。一般为一般为810/min。若病人自主呼吸频率。若病人自主呼吸频率2530/min，或潮气量降至，或潮气量降至250ml左右，提示呼吸功能不良，左右，提示呼吸功能不良，应增加应增加IMV/SIMV频率或换为辅助控制模式。频率或换为辅助控制模式。压力支持通气（压力支持通气（PSV）适应征：适应征：1、有自主呼吸，但需要通气支持、有自主呼吸，但需要通气支持2、有自主呼吸的、有自主呼吸的COPD或其他呼吸肌或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气，并已使用疲劳患者需长时间机械通气，并已使用SIMV或或CPAP模式进行通气支持模式进行通气支持3、具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌、具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或疲劳的临床表现或COPD患者应用低频患者应用低频率的率的IMV及及CPAP治疗后，病人仍感呼治疗后，病人仍感呼吸困难时吸困难时 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）始终保持气道正压的自主呼吸始终保持气道正压的自主呼吸适应征适应征1、自主呼吸功能良好的急性肺损伤患、自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前者，一般在早期有创机械通气建立前应用应用2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征3、心源性肺水肿的治疗、心源性肺水肿的治疗4、撤机前自主呼吸试验时、撤机前自主呼吸试验时常见通气模式常见通气模式模式 定义 特点缺点A/CMV以CMV的预设频率作为备用频率的辅助通气当吸气压力不能触发，或触发频率低于备用频率时呼吸机以备用频率取代如预设参数不当，可致通气过度SIMV呼吸机按照指令间歇提供正压通气，间歇期间患者完全自主呼吸降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，利于撤机自主呼吸时机器不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行PCV呼吸机以预设的压力、吸气时间、频率提供通气支持气道压力较低，利于不易充盈的肺泡充气，改善V/Q比例；可与其他模式合用。同步性较好潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化，须监测以免通气不足 常见通气模式常见通气模式模式 定义 特点缺点PSV患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率预置压力水平支持水平需恰当以保证通气量，自主呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用CPAP自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道正压增加功能残气量，增加肺泡内压，改善V/Q比例失调降低血压和心输出量，呼吸机不提供呼吸辅助功PEEP的应用的应用PEEP是指呼气末压力高于外界环境压力是指呼气末压力高于外界环境压力低水平低水平PEEP：15cmH2O，用于存在，用于存在PEEPi的的COPD患者；使用低频患者；使用低频IMV机械通气时机械通气时中等水平中等水平PEEP：520cmH2O，用于肺顺应性下，用于肺顺应性下降，功能残气量减少和肺内分流增多的降，功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗患者的治疗高水平高水平PEEP：20cmH2O，对少数，对少数ALI/ARDS患患者有效者有效PEEP的应用的应用绝对禁忌证：绝对禁忌证：1、未经治疗的气胸或张力性气胸、未经治疗的气胸或张力性气胸2、其他各种类型的气压伤、其他各种类型的气压伤3、支气管胸膜瘘、支气管胸膜瘘相对禁忌证：相对禁忌证：低血容量状态低血容量状态单侧肺损伤单侧肺损伤近期内行肺切除近期内行肺切除颅内高压颅内高压呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)诊断断标准准气管插管并行呼吸机治气管插管并行呼吸机治疗2 d后后出出现全身全身发热血中白血中白细胞升高胞升高胸部胸部X线检查显示肺部有新增或示肺部有新增或扩大的阴影面大的阴影面积经防防污染染标本本 刷采集到的刷采集到的下呼吸道下呼吸道标本本细菌定量培养菌定量培养10 cfu.VAP是机械通气患者在通气是机械通气患者在通气48 h后出后出现的肺部感染的肺部感染图一图一 胃内容潴留和反流胃内容潴留和反流胃内容胃内容横横 膈膈食道食道返流返流溢出溢出 误吸误吸套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规”吸痰吸痰口口声门下间隙声门下间隙机械通气时的安全管理机械通气时的安全管理机械通气时病人床旁应备有机械通气时病人床旁应备有简易呼吸器（带储气袋和合适的面罩）简易呼吸器（带储气袋和合适的面罩）连接好的，处于应急备用状态，与床位连接好的，处于应急备用状态，与床位11气管内吸引装置和合适的吸引管气管内吸引装置和合适的吸引管给氧装置给氧装置气管插管用物气管插管用物上述急救器材部件齐全，性能良好，每班检查。确上述急救器材部件齐全，性能良好，每班检查。确保患者在突发事件发生时，能及早获得抢救。保患者在突发事件发生时，能及早获得抢救。谢谢谢谢!