胸痛的诊断及急救思路ppt课件.pptx
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1、急 性 胸 痛诊断与鉴别诊断 吴岳 CHEST PAINl胸痛是指胸痛是指颈部与上腹颈部与上腹之间的不适或疼之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少数痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关,与疾病轻重程度不完全的痛阈有关,与疾病轻重程度不完全一致。一致。l急性胸痛在日常的临床工作中十分常急性胸痛在日常的临床工作中十分常见,在急诊就诊的原因中占第二位。见,在急诊就诊的原因中占第二位。l有些急性胸痛(特别是心源性胸痛),有些急性胸痛(特别是心源性胸痛),来势汹汹,程度剧烈,如果不能得到来势汹汹,程度剧烈,如果不能得到及时有效的
2、诊断和救治,势必会危及及时有效的诊断和救治,势必会危及患者的生命。而同时,首次误诊率达患者的生命。而同时,首次误诊率达到到60%60%以上。以上。l国外有一个回顾性研究发现,在最后国外有一个回顾性研究发现,在最后确诊为确诊为ACSACS的的 15,608 15,608 名急性胸痛病人中名急性胸痛病人中,有,有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心源人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。性胸痛。l另一个研究则显示,将近另一个研究则显示,将近3 3在急诊室在急诊室被诊断为被诊断为“非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人,的病人,在回家后在回家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。l因此
3、,在早期对急性胸痛患者进行快因此,在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。速有效地诊断显得尤为重要。l造成急性胸痛的原因颇多,涵盖了循造成急性胸痛的原因颇多,涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。肿瘤以及一些理化刺激。引起急性胸痛的主要病因l1.1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死冠心病心绞痛及急性心肌梗死l2.2.主动脉夹层主动脉夹层l3.3.肺动脉栓塞肺动脉栓塞l4.4.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l5.5
4、.肥厚型心肌病肥厚型心肌病l6.6.急性心包炎急性心包炎l7.7.带状疱疹带状疱疹 l8.8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛痛l9.9.呼吸系统疾病(气胸、肺炎、胸膜炎)呼吸系统疾病(气胸、肺炎、胸膜炎)l10.10.消化系统疾病消化系统疾病l11.11.精神及心理疾病的躯体化表现精神及心理疾病的躯体化表现消化消化消化消化神经系统神经系统神经系统神经系统骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌呼吸呼吸呼吸呼吸循环循环循环循环明确病因明确病因胸痛胸痛胸痛胸痛早期快速诊断的临床思路鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合,快判断相结合,快判断
5、详问病史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛,常有一定的部位,很多疾病引起的胸痛,常有一定的部位,胸痛部位有助于病因判断。胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位,且局部多有明显压痛;位,且局部多有明显压痛;食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时症状可加重;于胸骨后,进食或吞咽时症状可加重;气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近;于患侧腋前线和腋中线附近;l 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后
6、或剑突下,放射部位多为颈部、下胸骨后或剑突下,放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧,疼痛的范围大小颌、肩膀及左上肢内侧,疼痛的范围大小相当于一个拳头;相当于一个拳头;l 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似,心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似,但持续时间长,疼痛也更加剧烈;但持续时间长,疼痛也更加剧烈;l 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部,主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部,可向下放射至下腹、腰部,疼痛范围扩大可向下放射至下腹、腰部,疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。多与夹层扩张相关。2.2.胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异,疼痛胸痛的性质随多种疾病而有差异,疼痛程度有利于了解病
7、情危急情况。程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样,剧烈难忍;如带状疱疹的疼痛呈刀割样,剧烈难忍;消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主;主;典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感,甚至有濒死感;痛、闷痛及重压窒息感,甚至有濒死感;l 肺癌患者有时会出现胸部闷痛;肺癌患者有时会出现胸部闷痛;l 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛;胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛;l 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛;的胸背部撕裂样痛;l 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞
8、痛,同时肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛,同时伴有呼吸困难;伴有呼吸困难;l 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。描述则缺乏特异性。l3.3.胸痛的持续时间胸痛的持续时间 l持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。l平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性,因此诸如心绞痛、消化道疾病为阵发性,因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟;所引起的疼痛常常仅持续数分钟;l炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续
9、性疼痛。的疼痛则表现为持续性疼痛。l4.4.胸痛的诱发、加剧和缓解因素胸痛的诱发、加剧和缓解因素 l劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血,劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血,引起心绞痛,而休息、含服硝酸酯类药物引起心绞痛,而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的;患者是无效的;l胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧;胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧;l反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现,仰反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现,仰卧或俯卧位加重。卧或俯卧位加重。l4.4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 l当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶
10、心当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时,往往提示存在消化呕吐等消化道症状时,往往提示存在消化系统疾病,如反流性食管炎、消化道溃疡系统疾病,如反流性食管炎、消化道溃疡等。等。l当患者出现呼吸困难者,提示发生了较大当患者出现呼吸困难者,提示发生了较大范围的肺部病变,如大叶性肺炎、自发性范围的肺部病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等;气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等;l心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现;困难等表现;l当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时,多考虑心肌梗死、主动脉
11、夹层克表现时,多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。5.5.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况,控制好坏;况,控制好坏;肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等;卧床等;急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。疾病病史。体格检查l急性胸痛的第一步检查,应该针对一急性胸痛的第一步检查,应该针
12、对一些急性危重的疾病,如心肌梗死、肺些急性危重的疾病,如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等,之后再考虑心栓塞、主动脉夹层等,之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。包炎或其他非心源性疾病。1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查,血压检查应注意四肢血压的差异,注意有无奇脉;2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白,出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义,不应遗漏;l3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变,往往经对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变,往往经视诊及触诊即可做出诊断,所以应注意胸视诊及触诊即可做出诊断,所以应注意胸部有
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