肺结核较好的课件.ppt
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1、肺结核肺结核Pulmonary tuberculosis是本世纪严重危害人类健康的主要传染病,是全球关注的公共和社会问题,是我国重点控制的主要疾病之一。世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器,使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来,结核病出现全球恶化趋势。客观原因客观原因感染的流行感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多贫困贫困人口增长人口增长移民移民 主观原因主观原因缺乏对结核病流行回升的警惕性和结缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管放松和削弱对结核病控
2、制的投入和管理。理。于年宣布结核病处于于年宣布结核病处于“全球紧急状态全球紧急状态”。并制定和启动特别项。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗(目推行全程督导短程化学治疗(,)流行病学流行病学全球疫情全球疫情全球有三分之一的人(约亿)曾受全球有三分之一的人(约亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。到结核分枝杆菌的感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。高危险性国家。我国疫情我国疫情高感染率高感染率高肺结核患病率高肺结核患病率高耐药率高耐药率死亡人数多死亡人数多递降率低递降率低中青年患病多中青年患病多
3、地区患病率差异大地区患病率差异大实施项目的地区患病率低实施项目的地区患病率低结核分枝杆菌结核分枝杆菌种属种属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类分类人型、牛型、非洲型和鼠型类。人型、牛型、非洲型和鼠型类。生物学特性生物学特性多形性:细长稍弯曲两端圆形,痰标多形性:细长稍弯曲两端圆形,痰标本中可呈本中可呈T T、V V、形,及丝状、球状、形,及丝状、球状、棒状。棒状。抗酸性:耐酸染色呈红色,可抵抗盐抗酸性:耐酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精脱色。酸酒精脱色。生长缓慢:增代时间为生长缓慢:增代时间为14142020小小时,时,培养时间培养时间2 28 8周。周。生物
4、学特性生物学特性抵抗力强:对干燥、冷、酸、碱抵抗力抵抗力强:对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。湿热强。湿热8080度度5 5分钟、分钟、9595度度1 1分钟或煮沸分钟或煮沸100100度度5 5分钟可杀死;分钟可杀死;5%5%石炭酸需石炭酸需2424小时,小时,1.5%1.5%煤皂酚溶液需较长时间;煤皂酚溶液需较长时间;70%70%酒精最佳,需酒精最佳,需2 2分钟;对紫外线较敏感,太阳直射下分钟;对紫外线较敏感,太阳直射下2 27 7小小时,时,1010W W紫外线灯距照射物紫外线灯距照射物0.50.51 1cm30cm30分分钟。钟。生物学特性生物学特性菌体结构复杂:菌体结构复杂:类脂质:占类
5、脂质:占505060%60%,蜡质占其总量,蜡质占其总量50%50%,与组织坏死、干酪液化、空洞发生及,与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关结核变态反应有关蛋白质:诱发皮肤变态反应蛋白质:诱发皮肤变态反应多糖类:与血清反应等免疫应答有关多糖类:与血清反应等免疫应答有关结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播传染源传染源继发性肺结核大量排菌:直接涂片法查出微量排菌:直接涂片法阴性,培养阳性传播途径:传播途径:飞沫传播:通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播易感人群易感人群自然抵抗力:与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴
6、幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力:来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播影响传染性的因素:影响传染性的因素:与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后菌量呈对数减少,活力也减接受化疗后菌量呈对数减少,活力也减弱或丧失。弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗,危害最严重的是未被发现和未给予治疗,管理或治疗不合理
7、的涂阳患者。管理或治疗不合理的涂阳患者。结核病的发生和发展结核病的发生和发展原发感染原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。噬杀菌能力。原发病灶:结核菌存活并在肺泡巨噬细原发病灶:结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,肺组织出现炎性病灶。胞内外生长繁殖,肺组织出现炎性病灶。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。原发综合征或原发性结核:原发病灶和原发综合征或原发性结核:原发病灶和肿大的气管支气管
8、淋巴结核。肿大的气管支气管淋巴结核。结核病的发生和发展结核病的发生和发展原发感染原发感染结核菌首次侵入人体繁殖,细胞介导的结核菌首次侵入人体繁殖,细胞介导的免疫系统产生特异性免疫,使原发病灶、免疫系统产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖,原发病灶炎症吸收或留核菌停止繁殖,原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶,肿大的肺门淋巴结逐渐下少量钙化灶,肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,播散至全身各器缩小、纤维化或钙化,播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。官的结核菌大部分被消灭。少量结核菌没有被消灭,长期处于休眠少量结核菌没有被消
9、灭,长期处于休眠期,成为潜在病灶。期,成为潜在病灶。结核病的发生和发展结核病的发生和发展结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应免疫保护机制是细胞免疫。免疫保护机制是细胞免疫。肺内巨噬细胞大量分泌白介素肺内巨噬细胞大量分泌白介素1 1、白白介素介素6 6和和肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-a)TNF-a),使使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位,形成结核肉芽肿,限制并杀侵部位,形成结核肉芽肿,限制并杀灭结核菌。灭结核菌。结核病的发生和发展结核病的发生和发展结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应T细胞有识别特异性抗原的受体。细胞有识
10、别特异性抗原的受体。CD4+TCD4+T细胞促进免疫反应,在淋巴因子作用下细胞促进免疫反应,在淋巴因子作用下分化为分化为Th1Th1和和Th2Th2。Th1Th1促进巨噬细胞的功促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素能和免疫保护力。白介素-12-12可诱导可诱导Th-1Th-1的免疫作用,刺激的免疫作用,刺激T T细胞分化为细胞分化为Th1Th1,增增加加r-r-干扰素的分泌,激活巨噬细胞抑制干扰素的分泌,激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力。或杀灭结核菌的能力。KochKoch现象:机体对结核分支杆菌再感染现象:机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象。和初感染所表现出不同的反
11、应的现象。结核病的发生和发展结核病的发生和发展继发性结核继发性结核内源性复发内源性复发外源性感染外源性感染继发性结核病有明显的临床症状,容易继发性结核病有明显的临床症状,容易出现空洞和排菌,有传染性。出现空洞和排菌,有传染性。涂阳肺结核不经治疗预后极差,涂阳肺结核不经治疗预后极差,5 5年内约年内约一半死亡。另各有四分之一发展为慢性一半死亡。另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈。排菌者和自然痊愈。结核病的发生和发展结核病的发生和发展继发性结核继发性结核发病方式发病方式发病慢,临床症状少而轻,多发生在肺发病慢,临床症状少而轻,多发生在肺尖或锁骨下,痰涂片检查阴性,预后良尖或锁骨下,痰涂片检查
12、阴性,预后良好。好。发病快,几周前肺部检查正常,发现时发病快,几周前肺部检查正常,发现时已出现广泛的病变、空洞和播散,痰涂已出现广泛的病变、空洞和播散,痰涂片阳性。多发生于青春期女性、营养不片阳性。多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。病理学病理学基本病理变化基本病理变化渗出为主病变:结核病炎症初期阶段或渗出为主病变:结核病炎症初期阶段或病变恶化复发时。中性粒细胞浸润,继病变恶化复发时。中性粒细胞浸润,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主病变:典型的结核结节,由淋增生为主病变:典型的结核结节,由淋巴细胞、
13、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。变恢复阶段。干酪样坏死为主病变:结核分枝杆菌毒干酪样坏死为主病变:结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无结构的颗粒抗力低下时。镜检为红染无结构的颗粒状物,肉眼呈淡黄色。状物,肉眼呈淡黄色。病理学病理学病理变化转归病理变化转归早期渗出性病变:可完全吸收消散或仅早期渗出性病变:可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索。留下少许纤维条
14、索。增生病变或较小干酪样病变:纤维化、增生病变或较小干酪样病变:纤维化、小硬结灶。小硬结灶。未经化疗的干酪样坏死病变:液化或空未经化疗的干酪样坏死病变:液化或空洞、支气管播散。洞、支气管播散。经化疗后干酪样病变:吸收缩小或钙化。经化疗后干酪样病变:吸收缩小或钙化。临床表现临床表现症状症状呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咯血:咯血:1/31/31/21/2患者患者胸痛:胸膜性疼痛胸痛:胸膜性疼痛呼吸困难:干酪性肺炎和大量胸腔积液。呼吸困难:干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。体重
15、减轻。育龄女性月经不调。临床表现临床表现体征体征病变范围较小时可没有任何体征病变范围较小时可没有任何体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时,肺渗出性病变范围大或干酪样坏死时,肺实变体征实变体征较大空洞性病变,支气管呼吸音较大空洞性病变,支气管呼吸音较大范围的纤维条索形成时,气管向患较大范围的纤维条索形成时,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷,叩诊浊音,听侧移位,患侧胸廓塌陷,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,可闻及湿罗音诊呼吸音减弱,可闻及湿罗音结核性胸膜炎时有胸腔积液体征结核性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有局限性哮鸣音支气管结核可有局限性哮鸣音结核性风湿症结核性风湿症肺结核诊断肺结核诊断一诊断方法一诊断
16、方法病史和症状体征病史和症状体征症状体征情况症状体征情况诊断治疗过程诊断治疗过程肺结核接触史肺结核接触史肺结核诊断肺结核诊断胸部胸部X X线检查线检查发现早期轻微结核病变,确定病变范围、发现早期轻微结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点空洞大小和洞壁特点影像学诊断肺结核诊断肺结核诊断胸部胸部X X线检查线检查特点:病变多发生在上叶尖后段及下叶特点:病变多发生在上叶尖后段及下叶背段,密度不均匀,边缘较清楚和变化背段
17、,密度不均匀,边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。较慢,易形成空洞和播散病灶。方法:正侧位胸片,常能将心影、肺门、方法:正侧位胸片,常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。的病变显示清晰。肺结核诊断肺结核诊断CTCT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊诊清晰显示各型肺结核病变特点和性质,清晰显示各型肺结核病变特点和性质,与支气管关系,有无空洞,及进展恶化与支气管关系,有无空洞,及进展恶化和吸收好转的变化和吸收好转的变化准确显示纵隔淋巴结有无肿大准确显示纵隔淋巴结有无肿大用于肺结核的诊断及与其
18、他疾病的鉴别用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断,可用于引导穿刺、引流和介入性诊断,可用于引导穿刺、引流和介入性治疗治疗肺结核诊断肺结核诊断痰结核分枝杆菌检查:确诊肺结核痰结核分枝杆菌检查:确诊肺结核痰标本的收集:痰标本的收集:多次查痰,初诊患者送多次查痰,初诊患者送3 3份标本,即清晨份标本,即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2 2,份痰标本,无痰应用痰诱导技术。,份痰标本,无痰应用痰诱导技术。痰涂片检查痰涂片检查简单、快速、易行和可靠,但欠敏感。简单、快速、易行和可靠,但欠敏感。常用的时齐常用的时齐-尼氏尼氏(Ziehl-Neelsen)Ziehl
19、-Neelsen)法。法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。枝杆菌。肺结核诊断肺结核诊断痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查培养法培养法诊断的金标准。需诊断的金标准。需2 26 6周,阳性结果随周,阳性结果随时报告,时报告,8 8周仍未生长报告阴性。改良罗周仍未生长报告阴性。改良罗氏法(氏法(Lowensttein-Jensen)Lowensttein-Jensen)和小川法。和小川法。测定细菌代谢产物的测定细菌代谢产物的BACTEC TB460BACTEC TB460或或BACTEC MGIT960BACTEC MGIT960约周可获结果。约周可获结
20、果。肺结核诊断肺结核诊断痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查药物敏感性测定药物敏感性测定临床耐药病例的诊断临床耐药病例的诊断制定合理的化疗方案制定合理的化疗方案流行病学监测。流行病学监测。其他检测技术其他检测技术PCRPCR核酸探针检测特异性核酸探针检测特异性DNADNA片断片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分菌体特异成分免疫学方法检测特异性抗原和抗体免疫学方法检测特异性抗原和抗体肺结核诊断肺结核诊断纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,可取活体组织行病理检查、分枝诊断,可取活体
21、组织行病理检查、分枝杆菌培养。杆菌培养。肺内结核病灶:采集分泌物或冲洗液标肺内结核病灶:采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,经支气管肺活检获取本做病原体检查,经支气管肺活检获取标本检查。标本检查。肺结核诊断肺结核诊断结核菌素试验结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。介苗接种的免疫反应。方法:结核菌素纯蛋白衍生物(方法:结核菌素纯蛋白衍生物(PPD_-PPD_-RT23)RT23)。左侧前臂屈侧中上部
22、左侧前臂屈侧中上部1/31/3处,处,0.10.1ml(5IU)ml(5IU)皮内注射,皮内注射,2626号号1010cmcm一次性一次性短斜面针头和和短斜面针头和和1 1cmcm注射器。注射器。肺结核诊断肺结核诊断结核菌素试验结核菌素试验48487272小小时观察及判断结果。测量硬结时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径,平均直径(横径的横径及纵径,平均直径(横径+纵径)纵径)/2/2。4 4mmmm为阴性为阴性5 59 9mmmm弱阳性弱阳性10101919mmmm阳性阳性2020mmmm或虽或虽2020mmmm但局部出现水泡和淋但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性巴管炎为强阳性肺结核诊断肺结
23、核诊断 结核菌素试验结核菌素试验阴性反应结果的儿童,一般表明未受过阴性反应结果的儿童,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染,可除外结核病。结核分枝杆菌的感染,可除外结核病。以下情况不能排除结核病:以下情况不能排除结核病:感染后感染后4 48 8周内未充分建立变态反应,周内未充分建立变态反应,可阴性。可阴性。营养不良、营养不良、HIVHIV感染、麻疹、水痘、癌症、感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后,多为后,多为1010mmmm以内。以内。肺结核诊断肺结核诊断二、肺结核的诊断
24、程序二、肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选是否为肺结核是否为肺结核有无活动性有无活动性活动性病变:胸片表现边缘模糊不清的活动性病变:胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解及空洞,或斑片状阴影,可有中心溶解及空洞,或出现播散病灶。出现播散病灶。无活动型肺结核:胸片为钙化、硬结及无活动型肺结核:胸片为钙化、硬结及纤维化,痰检不排菌,无任何症状。纤维化,痰检不排菌,无任何症状。是否排菌是否排菌肺结核诊断肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点三、肺结核分类标准和诊断要点原发型肺结核原发型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎其他
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