1例肺脓肿患者的病例汇报ppt课件.ppt
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1、2012.5.181 1例肺脓肿患者的病例汇报例肺脓肿患者的病例汇报 肺脓肿临床特征为:临床特征为:高热、咳嗽,大量脓臭痰;高热、咳嗽,大量脓臭痰;X X线显示含气液平的空洞。线显示含气液平的空洞。肺脓肿是由多种病原体引起的肺脓肿是由多种病原体引起的肺部肺部化脓性感染化脓性感染;是肺组织坏死形;是肺组织坏死形成的成的脓腔脓腔。【概【概 念】念】【病因和发病机制病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌菌。其中其中厌氧菌感染厌氧菌感染占有重要地位。占有重要地位。90%90%感染途径:感染途径:吸入感染吸入感染 血源感染血源感染 继发感染继发感染病原菌因感染途径
2、而有所不同。病原菌因感染途径而有所不同。常见的病原菌包括常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、化金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌胞菌。(一)吸入性肺脓肿一)吸入性肺脓肿口腔内污染分泌物吸入口腔内污染分泌物吸入+免疫功能减退免疫功能减退最常见的一类肺脓肿。最常见的一类肺脓肿。好发部位与解剖结构、体位有关。好发部位与解剖结构、体位有关。厌氧菌氧菌仰卧:上叶后段仰卧:上叶后段 下叶背段;下叶背段;坐位:下叶后坐位:下叶后 基底段;基底段;右侧卧位:右侧卧位:右上叶前段或后段。右上叶前段或后段。右肺(二)继发性肺脓肿(二)继发性肺脓肿 邻近器官的
3、化脓性病灶,如膈下脓邻近器官的化脓性病灶,如膈下脓肿、肾周脓肿等。肿、肾周脓肿等。多继发于肺部其他疾病多继发于肺部其他疾病金葡金葡铜绿肺克肺克(三)血源性肺脓肿(三)血源性肺脓肿 常为多发性,分布于两肺的边缘。常为多发性,分布于两肺的边缘。其他部位化脓病灶所致的菌血其他部位化脓病灶所致的菌血症,引起肺部脓肿。症,引起肺部脓肿。金葡金葡表葡表葡肺肺链 有足够量的致病菌有足够量的致病菌 有细支气管阻塞有细支气管阻塞【病【病 理】理】肺脓肿发病的必备条件:肺脓肿发病的必备条件:有足够量的致病菌有足够量的致病菌 有细支气管阻塞有细支气管阻塞【临床表现】【临床表现】(一)(一)症症 状状 吸入性肺脓肿吸
4、入性肺脓肿 血源性肺脓肿血源性肺脓肿 慢性肺脓肿慢性肺脓肿1.1.急性吸入性肺脓肿急性吸入性肺脓肿畏寒、高热,伴感染中毒症状;畏寒、高热,伴感染中毒症状;咳嗽、咳痰,可有胸痛;咳嗽、咳痰,可有胸痛;发病第发病第10-14天,突然咳出天,突然咳出大量脓臭痰大量脓臭痰,之后中毒症状减轻;之后中毒症状减轻;约有约有1/3病人有不同程度的咯血。病人有不同程度的咯血。2.2.血源性肺脓肿血源性肺脓肿原发灶的症状;原发灶的症状;全身脓毒血症的表现重;全身脓毒血症的表现重;数日或数周后出现咳嗽、咳痰,痰量不数日或数周后出现咳嗽、咳痰,痰量不多。多。3.3.慢性肺脓肿慢性肺脓肿慢性咳嗽、咳脓痰,反复咯血;慢性
5、咳嗽、咳脓痰,反复咯血;不规则发热;不规则发热;贫血、消瘦,可见杵状指贫血、消瘦,可见杵状指。(二)(二)体体 征征体征与肺脓肿的大小、部位有关。体征与肺脓肿的大小、部位有关。初起初起:肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿啰音;:肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿啰音;病变发展病变发展:可出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;:可出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大肺脓腔增大:可出现空瓮音;:可出现空瓮音;病变累及胸膜病变累及胸膜:可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征;:可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征;血源性肺脓肿血源性肺脓肿:大多无阳性体征。:大多无阳性体征。【实验室检查】【实验室检查】
6、痰检查:痰检查:痰多为黄绿色脓性,留置分层。痰多为黄绿色脓性,留置分层。普通痰培养的可靠性差。普通痰培养的可靠性差。血常规:血常规:白细胞计数明显增高,白细胞计数明显增高,中性粒细胞在中性粒细胞在90%90%以上,以上,慢性患者有贫血。慢性患者有贫血。支气管镜:支气管镜:有助于明确病因;有助于明确病因;不仅用于诊断,也可用于治疗。不仅用于诊断,也可用于治疗。【X X 线线 表表 现】现】早期大片浓密阴影;早期大片浓密阴影;之后大片浓密阴影中之后大片浓密阴影中 出现出现透亮区及液平透亮区及液平;最后残留纤维条索影最后残留纤维条索影。慢性肺脓肿:慢性肺脓肿:不规则厚壁空洞,不规则厚壁空洞,周围有条
7、索状影。周围有条索状影。可有不同程度的肺可有不同程度的肺叶收缩。叶收缩。【诊【诊 断】断】病史病史:手术、昏迷误吸史或化脓病灶。手术、昏迷误吸史或化脓病灶。临床表现:临床表现:高热、寒战、咳大量脓臭痰。高热、寒战、咳大量脓臭痰。X X线检查:线检查:含有液平的空腔。含有液平的空腔。【治【治 疗】疗】原则:原则:抗菌药物治疗抗菌药物治疗 和和脓液引流脓液引流 1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗吸入性肺脓肿:吸入性肺脓肿:青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿:血源性肺脓肿:耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素;万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。阿米
8、巴原虫感染:阿米巴原虫感染:甲硝唑甲硝唑 吸入性肺脓肿:吸入性肺脓肿:青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿:血源性肺脓肿:耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素;万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。吸入性肺脓肿:吸入性肺脓肿:青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿:血源性肺脓肿:耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素;万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。吸入性肺脓肿:吸入性肺脓肿:青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿:血源性肺脓肿:耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头
9、孢孢菌菌素素;万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。疗程:疗程:一般为一般为8-128-12周,周,直至直至X X线胸片脓腔线胸片脓腔和炎症消失,或仅有少量的残留纤维和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。化。1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗体位引流体位引流:使脓肿部位位于高处,引流支气管使脓肿部位位于高处,引流支气管开口向下。开口向下。2.2.脓液引流脓液引流应用祛痰药或雾化吸入、支气管舒张剂。应用祛痰药或雾化吸入、支气管舒张剂。支气管镜冲洗及吸引。支气管镜冲洗及吸引。适应证:适应证:肺脓肿病程超过肺脓肿病程超过3 3个月,经内科治疗脓个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大估计不易闭合者。腔不
10、缩小,或脓腔过大估计不易闭合者。大咯血经内科治疗无效或危及生命。大咯血经内科治疗无效或危及生命。伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。和冲洗疗效不佳者。支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。3.3.手术治疗手术治疗【预【预 防】防】重视口腔、上呼吸道慢性感重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。染病灶的治疗。鼓励患者咳嗽,保持呼吸道鼓励患者咳嗽,保持呼吸道引流通畅。引流通畅。合并肺炎应及时使用抗菌药合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。物治疗。【病例介绍【病例介绍】基本情况基本情况姓名:马*性别:男年龄:69岁入院时间:20
11、12年3月08日出院时间:2012年3月22日住院天数:15天不良嗜好:无烟酒嗜好 民族:回身高:176cm体重:68Kg 体重指数:22体温:38.9血压:170/90mmHg过敏史:否认 间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余,加重伴发热半月。主诉主诉 患者于入院前8月余受凉后出现咳嗽,咳痰,痰为黄色脓痰,且有痰中带血,无发热、盗汗,无胸痛,未引起患者足够重视而未予治疗,咳嗽、咳痰及咯血迁延未愈。于2011年8月就诊于兰州市肺科医院,胸部CT示:右侧胸廓塌陷,右下肺大片状高密度影伴空腔形成,右侧胸膜钙化,予以抗感染、止血对症治疗后,咳嗽、咳痰、咯血较前有所好转。但此后患者每遇受凉感冒上症均有加重
12、,并出现活动后气短、乏力。此次入院前半月受凉后出现发热,体温高达39,伴寒战,以夜间为著,咳嗽、咳痰较前加重,脓血痰不易咳出,自觉胸闷、气短、乏力、食欲减退,自服退热药物体温未降,无胸痛,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,为进一步诊治遂来我院,以“肺脓肿”收住院。患者自起病以来,神志清,精神欠佳,食欲差,睡眠尚可,大小便正常,体重无明显增减。现病史现病史 平素体质良好;有高血压病史3年,最高血压达180/110mmHg,起初口服“罗布麻”,血压控制不佳,后换为“硝苯地平缓释片(20mg qd)”,血压控制良好;无糖尿病等内科慢性病史,无乙肝、结核等急慢性传染病史,无外伤史及手术史,无输血及血制品史;
13、预防接种史不详。既往史既往史 生命体征:T 38.9、P 103次/分、R 21次/分、BP 170/90 mmHg。查体:神志清楚,精神尚可;右侧胸廓塌陷,右下肺触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音;双下肢无水肿。血气分析:PH 7.43、PCO2 34mmHg、P02 75mmHg、Sa02 95%。心电图:窦性心率过速,103bpm,房性早搏,异常心电图。常规检查常规检查 1.慢性肺脓肿 不排除肺结核 2.高血压病(2级,高危)诊断要点:1.老年男性,慢性起病;2.主因“间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余,加重伴发热半月”入院;3.查体:T 38.9、BP 170/
14、90 mmHg。右下肺触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音;4.既往胸部CT(2011.08)示:右侧胸廓塌陷,右下肺大片状高密度影伴空腔形成,右侧胸膜钙化 5.暂无实验室检查指标。治疗原则:抗感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。诊断诊断通用名通用名用法用量用法用量用用药药起止起止时间时间适适应应症症左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.20.2ivgttivgttstst3.083.08抗感染抗感染头孢头孢他他啶啶粉粉针针0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液2g2g100ml100mlivgttivgttstst3.083.08抗感染抗感染溴己新注射液溴己新注射液 0
15、.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液16mg16mg100ml100mlivgttivgttqdqd3.08-3.223.08-3.22祛痰祛痰白眉蛇毒血凝白眉蛇毒血凝酶酶冻冻干粉干粉针针0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液1ku1ku100ml100mlivgttivgttqdqd3.08-3.163.08-3.16止血止血氨溴索口服液氨溴索口服液10ml10mlpopotidtid3.08-3.223.08-3.22祛痰祛痰硝苯地平硝苯地平缓释缓释片片20mg20mgpopobidbid3.08-3.223.08-3.22降降压压初始治疗方案初始治疗方案 评估抗感染治疗效果:密切观察
16、患者症状变化,包括体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状颜色变化,注意肺部听诊变化,关注实验室检查结果。警惕药物ADR的发生:监测血压、血糖、夜间睡眠质量;控制滴速:左氧氟沙星每100ml滴注时间不得少于60分钟;避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线;避免饮酒。注意药物间的相互作用初始药学监护计划初始药学监护计划 血糖:7.51mmol/L;肾功能、电解质、血凝正常;痰结核菌涂片检查示:阴性;胸部CT:右下胸膜增厚、粘连、钙化,邻近肺组织 可见炎性改变。药物治疗日志药物治疗日志Day 1(3.8)化验结果回报:化验结果回报:血常血常血常血常规规规规WBCWBCNEU%NEU%LY%LY%PLTPLT15.
17、01015.0109 9/L/L97%97%1%1%941094109 9/L/L肝功能肝功能肝功能肝功能ALTALTASTASTALPALPT-BilT-Bil711U/L711U/L750U/L750U/L213 U/L213 U/L31.2umol/L31.2umol/L治疗:治疗:停用左氧氟沙星、头孢他啶药物治疗日志药物治疗日志Day 1(3.8)加用加用药药品品用法用量用法用量适适应应症症亚亚胺培南西司他丁胺培南西司他丁针针 0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液1.0g1.0g100ml100mlivgttivgttq8hq8h抗感染抗感染多多烯烯磷脂磷脂酰酰胆碱胆碱针针5%5%
18、葡萄糖注射液葡萄糖注射液465mg465mg100ml100mlivgttivgttqdqd保肝保肝药学监护要点:药学监护要点:控制亚胺培南西司他丁滴速,1g亚胺培南滴注时间不宜低于40-60分钟;关注亚胺培南西司他丁使用疗程,长期用药可致二重感染。仍有咳嗽、发热,咳黄色脓痰,痰无异味,痰中带血,偶有胸闷。查体:T:36.8,BP:156/68mmHg,右下肺触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊右下肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音。腹部B超示:胆囊萎缩伴胆囊结石(充满型),左肾囊肿;8号痰培养结果回报:正常菌群生长,今日再送痰培养;痰结核菌涂片检查示:未检出结核杆菌。继续前日方案治疗。用药无调整。药
19、学监护要点:药学监护要点:1.指导患者进行体位引流。2.监测血糖。药物治疗日志药物治疗日志Day 2(3.9)仍有咳嗽、发热,咳黄色脓痰,痰无异味,痰中带血,血量明显减少,偶有胸闷。查体:T:36.6,BP:141/70mmHg,右下肺触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊右下肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音,。择期行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰,若经内科治疗效果不佳,则考虑外科手术治疗。继续前日方案治疗。用药无调整。药学监护要点:药学监护要点:1.回访患者脓液引流情况。2.继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化,注意肺部听诊变化,监测血糖、血压等变化。药物治疗日志药物治疗日志Day 4(3.
20、11)咳嗽症状减轻,无发热,咳黄色脓痰,痰无异味,痰中仍带血,血量明显减少,胸闷气短症状好转;诉腹胀,右上腹不适。查体:T:36.7,BP:113/70mmHg,听诊右下肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音。今日行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰,镜下检查结果示:化脓性炎症改变。9日痰培养结果12日回报:中量白假丝酵母菌。12日清晨抽血采样复查化验结果回报化验结果回报:药物治疗日志药物治疗日志Day 6(3.13)血常血常血常血常规规规规WBCWBCNEU%NEU%LY%LY%PLTPLT5.35.35.35.310109 9/L/L58585858%26%26%12110121109 9/L/L肝功
21、能肝功能肝功能肝功能ALTALTASTASTALPALPT-BilT-Bil164U/L164U/L45U/L45U/L242 U/L242 U/L8.7umol/L8.7umol/L血糖血糖血糖血糖GLUGLU6.86mmol/L6.86mmol/L6.86mmol/L6.86mmol/L治疗:治疗:停用亚胺培南西司他丁 药物治疗日志药物治疗日志Day 6(3.13)药学监护要点:药学监护要点:1.观察患者有无氨苄西林氯唑西林所致过敏反应。2.监测肝功能。3.监测血糖,建议在多烯磷脂酰胆碱液体组中加入胰岛素以中和葡萄糖。4.关注复查痰培养结果。5.继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变
22、化,注意肺部听诊变化,监测血压变化。加用加用药药品品用法用量用法用量适适应应症症氨氨苄苄西林西林氯唑氯唑西林西林针针0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液2g2g100ml100mlivgttivgttq12hq12h抗感染抗感染消炎利胆片消炎利胆片6 6片片popotidtid清清热热利胆利胆 精神差,自诉昨晚4时腹痛、恶心、高热,当时未测体温,今早7时测体温39.0,给予吲哚美辛栓1/3枚肛塞、物理降温后,体温渐降;咳嗽、咳痰症状有所减轻,痰中无血丝。查体:T:38.4,BP:159/80mmHg,巩膜黄染,右下肺触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊右下肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音。右上腹
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