抗菌药物相关培训(全).ppt
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1、抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用黄海龙黄海龙定义 抗菌药物抗菌药物一般是指具有一般是指具有杀菌或抑菌活性杀菌或抑菌活性的药的药物,包括各种物,包括各种抗生素抗生素、磺胺类磺胺类、咪唑类、硝基咪唑咪唑类、硝基咪唑类类、喹诺酮喹诺酮类等类等化学合成药物化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物,或用化学半合成法制造的相同或类到的某些产物,或用化学半合成法制造的相同或类似的物质,也可化学全合成。似的物质,也可化学全合成。抗生素抗生素抗生素抗生素抗微生物药物抗微生物药物抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药物抗菌药物 抗生素合成抗菌药抗生素合成抗
2、菌药化疗药物化疗药物 抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗感染药物抗感染药物 抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药抗菌素抗菌素瓦特和蒸汽机瓦特和蒸汽机美国国家科学院医学委员会美国国家科学院医学委员会第一任主席第一任主席 Dr.Walsh Dr.Walsh McDermottMcDermott“2020世纪抗菌药物的诞生和世纪抗菌药物的诞生和应用,如同应用,如同1818世纪蒸汽机的世纪蒸汽机的发明对工业革命推动,具有发明对工业革命推动,具有里程碑式的重要意义里程碑式的重要意义”。抗菌药物的历史意义抗菌药物的历史意义抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾
3、病的治疗进入了一个全新的阶段。治疗进入了一个全新的阶段。细菌耐药性 病原菌对抗菌药物病原菌对抗菌药物产生了抵抗力产生了抵抗力,即由,即由原来原来敏感敏感(sensitivesensitive,S S)变为变为不敏感或不敏感或耐药耐药(resistantresistant,R R)。抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁半个多世纪后的今天,抗感染治疗没有变得越来越简单而是半个多世纪后的今天,抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反,人类的抗感染治疗面临新的,更为严峻的挑战!恰恰相反,人类的抗感染治疗面临新的,更为严峻的挑战!抗菌药物的现状抗菌药物的现状当前当前M
4、DRMDR致病菌感染已成为全球关注的焦点致病菌感染已成为全球关注的焦点n一方面:耐药菌纵横江湖,临床医生手中的武器愈来愈少。n另一方面:当前抗菌药物的研发数量急剧减少,新药研发可谓是到了 举步维艰的地步。n IDSA制定了一项宏远目标“10 X 20”,以激励抗菌药 物的研发。抗菌药物的现状抗菌药物的现状中国现状 “我国是世界上我国是世界上滥用抗生滥用抗生素最严重素最严重的国家之一。由于滥的国家之一。由于滥用抗生素,在中国,细菌整体用抗生素,在中国,细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家;的耐药率要远远高于欧美国家;真正需要使用抗生素的病真正需要使用抗生素的病人人数不到人人数不到20%20%,80
5、%80%以上属于以上属于滥用抗生素滥用抗生素。”警示!警示!一一些些专专家家甚甚至至认认为为,一一旦旦真真正正意意义义 上上的的“超超级级细细菌菌”爆爆发发,中中国国将将有有可可能能成成为为“超超级级细细菌菌”的的重重灾区灾区。“超级细菌”案例 2009年春节后,北京协和医院感染科碰到了一个棘手患者:重症监护病房1名年仅21岁女孩,刚刚接受肺移植,但医生就在她的胸水胸水和痰液痰液中发现高度耐药的鲍曼不动杆菌。它能抵抗医生手头所有的抗生素,仅对多粘菌素敏感,但该药有严重肾毒性,病人恰巧患有肾衰竭。所谓“超级细菌”是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌,其出现恰恰是因为抗生素的滥用。这名携带“超
6、级细菌”患者,在13岁时就被诊断肺囊性纤维化。在过去8年中,“她一直反反复复地应用各种抗生素”。大量的抗生素虽杀死无数试图侵蚀女孩的细菌,但也“锤炼”出不再害怕抗生素的“超级细菌”。无药可医,这是一个极危险的“后抗感染时代后抗感染时代”信号!警示!多重耐药(多重耐药(MDRMDR)预示我预示我们正在进入们正在进入“后抗生素后抗生素时代时代”!1.1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2.2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3.3.常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容抗菌药物相关法律法规1.1.
7、卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的通知的通知 卫医发卫医发20042004285285号号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2015 2015 年版)年版)国卫办医发国卫办医发2015201543 43 号附件号附件2.2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号抗菌药物临床应用指导原则 指导原则指导原则对感染性疾病中最重要的细对感染性疾病中最重要的细菌性感染的菌性感
8、染的抗菌治疗原则抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及抗菌药物治疗及预防应用指征预防应用指征以及以及合理给药方案的制订原则合理给药方案的制订原则进行阐述,并列出进行阐述,并列出常用抗菌药物的适应证及常用抗菌药物的适应证及注意事项注意事项,各种常见细菌性感染的病原治疗各种常见细菌性感染的病原治疗,以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平,平,减缓细菌耐药性减缓细菌耐药性的发展,降低医药费用的发展,降低医药费用的目的。的目的。指导原则指导原则共分四部分:共分四部分:一:抗菌药物临床应用的一:抗菌药物临床应用的基本原则基本原则 二:抗菌药物临床应用的管理二:抗菌药物临床应
9、用的管理 三:各类抗菌药物的适应证和注意事项三:各类抗菌药物的适应证和注意事项 四:各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则四:各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用的基本原则1.1.诊断为诊断为细菌性感染者细菌性感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。2.2.尽早查明感染病原,根据尽早查明感染病原,根据病原菌种类病原菌种类及及药物敏感药物敏感试验结果试验结果选用抗菌药物。选用抗菌药物。3.3.抗菌药物的抗菌药物的经验治疗经验治疗。4.4.按照抗菌药物的按照抗菌药物的抗菌作用抗菌作用及其及其体内过程特点体内过程特点选择选择用药。用药。5.5.综合患者综合患
10、者病情病情、病原菌种类病原菌种类及及抗菌药物特点抗菌药物特点制订制订抗菌治疗方案。抗菌治疗方案。诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的根据患者的症状症状、体征体征、实验室检查实验室检查或放射放射、超声等影像超声等影像学结果,诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据临床或实验室证据,诊断不能成立者诊断不能成立者,以及病毒病毒性感染者性感染者,均无应用抗菌药物指征。细菌性感染患者的症状体征 症状体征会根据感染部位和感
11、染病原菌的不同症状体征会根据感染部位和感染病原菌的不同而有不同表现:而有不同表现:细菌性肺炎细菌性肺炎:发热发热、咳嗽、咳痰(、咳嗽、咳痰(脓性痰脓性痰)细菌性中耳炎细菌性中耳炎:耳部疼痛、听力下降、:耳部疼痛、听力下降、发热发热、鼓膜充血和膨隆、鼓膜穿孔伴黄色渗液。鼓膜充血和膨隆、鼓膜穿孔伴黄色渗液。体表感染体表感染:病灶流脓、红、肿,伴:病灶流脓、红、肿,伴发热发热。抗菌药物相关法律法规1.1.卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的通知的通知 卫医发卫医发20042004285285号号抗菌
12、药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2015 2015 年版)年版)国卫办医发国卫办医发2015201543 43 号附件号附件2.2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制以严格控制以严格控制I类切口手术预防用药为重点类切口手术预防
13、用药为重点进一步加强围手术期预防性应用的管理进一步加强围手术期预防性应用的管理2009.3我国卫生部出台政策 38号文件3.3.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动的的通知通知 卫办医政发卫办医政发201120115656号号4.4.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整专项整治活动治活动的通知的通知 卫办医政发卫办医政发201220123232号号5.5.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动的通知的通知 卫
14、办医政发卫办医政发201320133737号号 抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2011 2012 2013 2011 2012 2013抗菌药物相关法律法规抗菌药物临床应用专项整治活动方案 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动,通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动,进一步加强抗菌药物临床应用管理,优化抗菌药物临进一步加强抗菌药物临床应用管理,优化抗菌药物临床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用水平,床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用水平,有效有效遏制细菌耐药遏制细菌耐药;完善抗菌药物临床应用管理有效措施;完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制
15、,促进抗菌药物和长效工作机制,促进抗菌药物临床合理应用能力临床合理应用能力和和管理水平持续提高管理水平持续提高。6.6.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第(卫生部令第8484号)中号)中华人民共和国卫生部华人民共和国卫生部 自自20122012年年8 8月月1 1日起施行日起施行 7.7.国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌药物临床应年抗菌药物临床应用管理工作的通知用管理工作的通知 国卫办医函国卫办医函20142014300300号号8.8.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作
16、的通知国卫办医发办医发201520154242号号抗菌药物相关法律法规2014年抗菌药物临床应用管理工作加大门诊、急诊抗菌药物加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用静脉使用管理力度管理力度。要组织开展门诊、急诊。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果,采取针对性措施,降据监测结果,采取针对性措施,降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。例及使用量。6.6.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令(卫生部令第第8484号)中华人民共和国卫生部号)中华人民共和国卫生部 自自20122012年年8 8月月
17、1 1日起施行日起施行 7.7.国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌年抗菌药物临床应用管理工作的通知药物临床应用管理工作的通知 国卫办医函国卫办医函20142014300300号号8.8.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发的通知国卫办医发201520154242号号 (出台新版(出台新版原则原则,落实有关法规、加强,落实有关法规、加强综合管理、加强耐药监测综合管理、加强耐药监测)抗菌药物相关法律法规1.1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2.2.常见抗菌药物适应症
18、和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3.3.常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容临床常用抗菌药物-内酰胺类内酰胺类喹诺酮类药物喹诺酮类药物大环内酯类大环内酯类林可酰胺类林可酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类其它抗菌药物其它抗菌药物内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环内酰胺环的一大类抗生素,这一大类抗生素具有抗菌活性强、的一大类抗生素,这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。毒副反应少、临床疗效好的共同特点。繁殖期繁殖期杀菌剂杀菌剂与细菌与细菌细胞壁细胞壁上上PBPPBP相结
19、合,使粘肽(肽聚糖)无法交相结合,使粘肽(肽聚糖)无法交联而生成胞壁和中隔,导致细胞壁合成受阻、丧失其联而生成胞壁和中隔,导致细胞壁合成受阻、丧失其屏障作用,使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。屏障作用,使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。人和动物细胞无细胞壁,故人和动物细胞无细胞壁,故-内酰胺类对人和动物毒内酰胺类对人和动物毒性低性低。-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类青霉素青霉素G、苄星青霉素等苄星青霉素等半合半合成成衍生衍生物物一代:一代:二代二代:三代三代:四代四代:头霉素类头霉素类:碳青霉烯类碳青霉烯类:单环单环-内酰胺类内酰胺类
20、:-内酰胺酶抑制剂及其合剂内酰胺酶抑制剂及其合剂:耐酶:耐酶:广谱广谱:甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林氟氯西林氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、哌哌拉西林拉西林头孢唑啉头孢唑啉、头孢拉定、头孢拉定、头孢氨苄头孢氨苄头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多头孢孟多、头孢克洛头孢克洛头孢曲松头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮头孢拉定、头孢哌酮头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗头孢西丁头孢西丁、头孢美唑头孢美唑亚胺培南西司他丁、美罗培亚胺培南西司他丁、美罗培南南氨曲南氨曲南舒巴坦、他唑舒巴坦、他唑巴坦、克拉维巴坦、克拉维酸酸青霉素类窄谱青霉素(青霉素窄谱青霉素(青霉素G G)革兰阳性球菌革兰阳性
21、球菌,对,对溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌等具等具有高度抗菌活性,肠球菌属中度敏感,对有高度抗菌活性,肠球菌属中度敏感,对大多数革兰阴性大多数革兰阴性杆菌无效杆菌无效;不耐酸、不耐不耐酸、不耐-内酰胺酶,金黄色葡萄球菌和表皮内酰胺酶,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药,耐药率达葡萄球菌对其普遍耐药,耐药率达90%90%100%100%组织分布广、大剂量青霉素可在组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效脑脊液中达到有效浓度浓度,可用于流行性脑膜炎的治疗;,可用于流行性脑膜炎的治疗;各种致病螺旋体(各种致病螺旋体(梅毒梅毒、回归热、钩端螺旋体)敏、回归热、钩端螺旋体)敏感
22、),感),可用于梅毒的治疗可用于梅毒的治疗。1.1.属属时间依赖性药物时间依赖性药物,应每日,应每日6 6或或8 8小时给药一次。小时给药一次。全身一次大剂量应用青霉素,可引起腱反射增强、全身一次大剂量应用青霉素,可引起腱反射增强、肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病素脑病)。2.2.青霉素可青霉素可安全应用于孕妇安全应用于孕妇,少量可经乳汁排出,少量可经乳汁排出,哺乳期妇女应用青霉素时应哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳停止哺乳。3.3.老年人老年人肾功能轻度减退,本品主要经肾脏排出,肾功能轻度减退,本品主要经肾脏排出,故治疗老年患者感染时
23、宜故治疗老年患者感染时宜适当减量应用适当减量应用。4.4.变态反应反生率高,用药前变态反应反生率高,用药前必须作过敏原皮试必须作过敏原皮试;注意事项注意事项青霉素类 耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素,如甲氧西林、苯唑西,如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌(用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌(MRSAMRSA)。)。耐青霉素酶耐青霉素酶窄谱窄谱抗生素,限用于产青霉素酶的葡萄球抗生素,限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药;菌感染肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药;骨组织浓度较高,可用于治疗骨组
24、织浓度较高,可用于治疗骨髓炎骨髓炎血浆蛋白结合率均在血浆蛋白结合率均在95%95%以上,不易透过血以上,不易透过血脑屏障,对脑屏障,对中枢感染不适用中枢感染不适用对对MRSAMRSA无效无效广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性无抗铜绿假单胞菌活性 代表药物:代表药物:氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林特点:特点:抗菌谱广抗菌谱广,对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素,对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素,增强了抗革兰阴性杆菌活性。增强了抗革兰阴性杆菌活性。不耐酶不耐酶,对各种,对各种-内酰胺酶的稳定性差。内酰胺酶的稳定性差。对流感嗜血杆菌、肠球菌作用较优对流感嗜血杆菌、肠球菌作用
25、较优青霉素类广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性无抗铜绿假单胞菌活性对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性;菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性;对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等耐药;等耐药;阿莫西林阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高,用于治在胆道、肺组织、尿路的浓度较高,用于治疗疗胆囊炎胆囊炎、呼吸道感染呼吸道感染、尿路感染尿路感染等。抗等。抗幽门螺旋杆幽门螺旋杆菌菌,用于,用于溃疡病溃疡病的治疗。的治疗。
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