病理病理讨论肺动脉栓塞最终版.ppt

患者，男，56岁。1999年春节前夕，患者搭乘摩托车时意外倒地致左踝外侧受伤。经医院简单处理后回家。春节后，患者再次来到该医院就诊。X-光检查后发现原患部踝骨有粉碎性骨折，医院给予复位及钢针固定并住院疗伤。术后一般情况良好，但住院第三天起，病人左下肢从远端开始逐渐肿胀，医院给予甘露醇静脉点滴脱水治疗。至住院第五天中午1时许，正在病床上点滴输液的张某突然呼吸困难，全身抽搐，随即心跳呼吸停止。经抢救无效死亡。病例介绍：病例介绍：1、左踝骨折复位钢针内固定术后，手术切口愈合欠佳。2、左下肢显著肿胀,比右侧下肢粗大了 1/3 强，皮肤指压凹陷，镜下见血管扩张充血，软组织重度水肿。镜下见血管扩张充血，软组织重度水肿。镜下见血管扩张充血，软组织重度水肿。3、左侧肺下叶切面见拇指头大小、三角形、尖端指向肺门方向的暗红色实变病灶。4、右侧肺动脉主干腔被灰红灰白色条状固体质块堵塞，该凝块与血管壁结合不牢固易松脱。病理诊断：病理诊断：右肺主动脉干混合右肺主动脉干混合血栓血栓5、左髂静脉管腔内有条条索状灰红灰白色固体质块存在。1、左髂静脉混合血栓左下肢水肿1、左髂静脉混合血栓左下肢水肿静脉血栓形成后，血液因静脉阻塞而不能回流肢体静脉系统严重瘀血在血栓远侧出现静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化小静脉、毛细静脉处于明显的淤血扩张状态血管内皮细胞因缺乏氧而渗透性增加，血管內液体成分渗出到组织间隙，造成肢体肿胀（病人左下肢从远端开始逐渐肿胀）初步判断血栓起源位置？1、左踝骨折复位钢针内固定术后，手术切口愈合欠佳。2、左下肢显著肿胀,比右侧下肢粗大了 1/3 强，皮肤指压凹陷，镜下见血管扩张充血，软组织重度水肿。1、小腿静脉丛血栓形成-肿胀局限在小腿。2、髂-股静脉血栓形成-整个患侧肢体肿胀明显。3、下腔静脉血栓形成-两下肢均出现肿胀。4、如起于左踝静脉丛，逐渐衍生至髂-股静脉，则先出现小腿肿胀，在累及大腿。2、右肺动脉干混合血栓肺动脉栓塞2、右肺动脉混合血栓急性肺栓塞、肺出血性梗死张某突然呼吸困难，全身抽搐，随即心跳呼吸停止。血栓来源：下肢静脉，静脉血栓形成初期比较松软，易于脱落，脱落栓子随血流迅速通过大静脉、右心，达肺动脉，发生肺栓塞。2、右肺动脉干混合血栓急性肺栓塞、肺出血性梗死张某突然呼吸困难，全身抽搐，随即心跳呼吸停止。肺出血性梗死：栓子阻塞左右分支动脉的中等以下动脉时易出现，由于支气管循环对外周肺组织供血较少，栓塞后因支气管痉挛进一步减少血供所致。血管壁血管壁血液成分血液成分血液流变血液流变学学改变改变 血液淤积、血液淤积、流速变慢流速变慢高凝状态高凝状态组织因子释放、组织因子释放、接触激活接触激活粉碎性骨折、外科手术、甘露醇年龄：据统计资料证实，血栓的发病率随年龄的增加而增加，肺栓塞以5065岁组最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。制动17左踝粉碎性骨折+外科手术血管壁受损，释放组织因子、激活血液呈高凝状态血液淤积流速变慢形成左髂静脉、右肺动脉干混合血栓的急性肺栓塞，阻碍肺循环。形成肺出血性梗死支气管循环对外周肺组织供血较少，栓塞后因支气管痉挛进一步较少血供左下肢重度水肿栓塞引起反射性支气管痉挛。同时血栓引起多种生物活性物质释放引起肺血管痉挛性收缩，加重肺血管阻力促使气道收缩，增加气道阻力，引起呼吸困难19肺动脉压力增高加重右心室后负荷，右心室通过增加充盈量以维持心排出量使心室扩大右心室泵功能衰竭，右心房压力急剧升高，迷走神经兴奋，明显降低冠状动脉血流量，继而发生急性右心衰竭，造成心脏抑制。右心排出量减少和增大的右心室推压室间隔是左心室回血量骤减，导致低压左心和周身循环血量不足，心功能不全，继而心律失常、心源性休克循环衰竭死亡20预防：积极医治脚部感染，防治下肢静脉曲张，对住院病患认真评估血栓形成风险，鼓励术后患者早期下床活动，对血栓形成风险较大者行预防性抗凝治疗等。较典型症状：呼吸困难及气促、胸痛、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咳嗽、晕厥、腹痛深静脉血栓形成临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加剧。实验室和辅助检查：血浆D-二聚体、多排CT肺血管造影、磁共振成像、核素肺通气/灌注扫描、超声心动图、胸部X线平片、动脉血气分析、心电图、肺动脉造影、一般治疗：本病起病急骤，需作急救处理。应绝对卧床休息、监测呼吸、心率、血压、心电图、血气变化、经鼻导管或面罩吸氧，低氧严重者使用机械通气，注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰及抗休克治疗，可酌情使用多巴酚丁胺、多巴胺等血管活性物质。溶栓治疗、抗凝治疗等。21