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儿童1型糖尿病的诊断与治疗
中国医学论坛报 2012-12-06 
 作者：上海市第六人民医院儿科 蒋菲

       儿童时期的糖尿病是指在15岁以前发生的糖尿病，其中绝大多数是1型糖尿病。近几十年来，1型糖尿病的发病率在世界不同地区、不同种族中明显升高，在全世界15岁以下的儿童中，每年发现约7万例1型糖尿病患者。1型糖尿病是在患者具有遗传易感性的基础上因免疫功能紊乱引发的一种自身免疫性疾病，常伴β细胞自身抗体[包括抗胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）和胰岛素自身抗体（IAA）] 阳性。
       表现与诊断
        临床表现
        症状   糖尿病典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降。多数1型糖尿病急性起病，发病时间较明确，因感染、饮食不当等诱发者多见。婴幼儿多饮、多尿不易被发觉，可很快发展为脱水和代谢性酸中毒；学龄儿童可发生夜间遗尿。约25%的儿童和青少年以酮症酸中毒起病，4岁以下儿童此比例更高。若有厌食伴呕吐、腹泻、腹痛等症状，应考虑酮症酸中毒可能。
       体征   除消瘦外一般无阳性体征。酮症酸中毒时查体常见脱水貌，面颊潮红，口唇樱红色，呼吸深大、呼出气体有酮味，面色灰暗，四肢末梢发凉且血压下降。
       实验室检查
       血糖   血浆葡萄糖水平符合糖尿病的诊断标准。
       糖化血红蛋白（HbA1c） 反映过去6~12周中血糖的平均水平，是目前唯一认定与血糖控制和微血管并发症相关的指标。
       尿糖   间接反映不同时间的血糖情况，但与血糖相关性不佳。
       酮体   或可见尿酮体（乙酰乙酸和β-羟丁酸等）阳性。
       血气分析   可用来监测DKA患者的病情。
       血脂   在代谢紊乱期可见血脂异常，如高密度脂蛋白胆固醇降低，甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等升高。
       抗体检测   包括ICA、IAA、GAD-Ab、IA-2A等抗体的检查，主要用于诊断和分型。
       诊断
       对于有明确症状的患儿，若其尿糖阳性且空腹（至少8小时未进食）血糖＞7.0 mmol/L或随机血糖＞11.1 mmol/L即可确诊。
       1型糖尿病基本无须通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行诊断，对于可疑对象可用馒头餐试验，监测空腹及餐后2 h血糖、胰岛素和C肽（已使用胰岛素治疗者仅测C肽）。
       治疗和病情监测
       儿童糖尿病的治疗目的包括：① 降低血糖，消除尿糖阳性，使HbA1c＜8%；② 保证患儿正常的生长和心理发育；③ 定期筛查并发症，及时诊治共患病。美国糖尿病学会（ADA）推荐的儿童糖尿病控制目标见表。

       胰岛素治疗
       1型糖尿病患儿必须使用胰岛素治疗。
       使用剂量 胰岛素的初始剂量为每日0.5~1 U/kg，分次注射。2岁以下患儿使用胰岛素由每日0.25~0.5 U/kg开始；青春期少年可由每日0.7~1 U/kg开始使用；有酮症酸中毒者宜从偏大剂量开始；因初诊的糖尿病患儿可存在代谢紊乱，故少数患儿每日用量甚至可＞1 U/kg。
       使用方案 现常用的胰岛素治疗方案有以下几种。
       1. 每日2次注射方案，即短效（或速效）胰岛素与中效胰岛素的混合剂分别于早餐前和晚餐前注射，一日注射2次。早上和晚上用量分别为每日总量的2/3和1/3。短效（或速效）与中效胰岛素的比例约为1:2。
       2. 每日3次或多次注射方案，即早餐前使用短效（或速效）与中效胰岛素的混合剂，下午加餐或晚餐前用短效（或速效）胰岛素，睡前使用中效胰岛素。
       3. 基础-餐时方案，即每次主餐前注射短效（或速效）胰岛素类似物，睡前注射中效或长效胰岛素。睡前使用的中长效胰岛素为每日总量的30%~50%（一般先按30%计算），其余量以速效或短效胰岛素分3~4次于每餐前注射。若以速效胰岛素进行餐前注射，则夜间使用胰岛素在每日总量中所占比例要高一些。
       4. 持续皮下胰岛素泵治疗，此方法适用于年龄较大的儿童。
       随机试验显示，使用基础-餐时方案、每日多次胰岛素注射或胰岛素泵方案治疗患儿的血糖控制水平优于选择每日2次胰岛素方案治疗的患儿，且其远期并发症的发生率也低于每日2次胰岛素治疗者。
       常用注射部位   多选择双上臂前外侧、双股前外侧及腹部、脐周和臀部的外上1/4注射。
       剂量的调节   血糖偶尔增高不一定须调节胰岛素剂量。每次调整胰岛素用量时，调整量不要超过原量的10%~15%（或不超过2 U）。调整胰岛素用量后须注意密切观察患儿血糖2~3日，若有必要则须再次调整。
       饮食及营养管理
       糖尿病患儿的饮食最好为每日3餐并加服3次点心。早、中、晚每餐摄入热量分别为每日摄入总热量的1/5、2/5和2/5；每餐可留取小部分作为餐间点心。
       患儿每日摄入总热量的计算公式为[4180＋年龄×（290~420）]千焦或[1000＋年龄×（70~100）] 千卡。每日食物能量分配为碳水化合物（鼓励高纤维素碳水化合物）＞50%、脂肪（饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸均＜10%，单不饱和脂肪酸＞10%）30%~35%、蛋白质10%~15%，同时  合理摄入水果和蔬菜。
       运动
       运动可增加糖尿病患儿的胰岛素敏感性，降低远期大血管病的发生率，一定时间（约40分钟）的有氧运动可使糖的消耗和生成达到平衡。若运动时间延长，须提醒患儿家长预防低血糖；运动前后应准备充足的碳水化合物食品。若运动前血糖＜7 mmol/L，则应适当进食碳水化合物食品以避免运动后发生低血糖；空腹血糖＞15 mmol/L的患儿和具有发生糖尿病酮症酸中毒迹象者不能剧烈运动。
       教育
       糖尿病患儿的健康教育包括教导患儿及其家属关于疾病、胰岛素注射及低血糖的预防、识别和处理知识等内容。
       血糖监测
       病情稳定者每日于三餐前和睡前监测血糖4次。患儿随机血糖控制在4.4~7.8 mmol/L较理想，3.3~4.4 mmol/L也可接受。
       并发症监测
       糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。大血管病变主要包括缺血性心脏病、脑血管病变和下肢坏疽等。
       青春期前发病的患儿宜在发病5年后或在11岁（或青春期）开始进行尿微量白蛋白和视网膜病变的筛查，其后每年筛查一次。青春期发病者应在发病两年后每年筛查一次。
       此外，还须在确诊后每年完成以下检查：① 甲状腺功能和甲状腺抗体检查；② 肝功能、血脂、载脂蛋白及多种内分泌抗体检测；③ 心电图、胸部X片、超声心动图及自主神经功能检查。

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