“6.14”事故经验教训及反思.doc

华东监理公司宁启Ⅲ标监理站

2012年6月

“6.14”事故经验教训及反思

一、事故概况
2012年6月14日，中铁十四局宁启复线项目部二工区在宁启线扬州至扬州东区间K97+779m处进行新民北路B孔框架桥挖掘机挖土施工。10时16分客车K8578次通过扬州东站后，挖机司机在作业过程中，挖机小臂碰撞便梁，造成线路方向偏移10mm左右，影响行车安全。10时36分工务对线路进行封锁抢修，11时23分线路开通。影响客车K245扬州站11时40分开（始发晚点20分），客车K8456扬州东站11时10分停，12时17分开，42841次列车扬州站10时09分停，12时35分开。构成铁路交通一般D类事故。
二、现场调查
6月14日施工为B孔框架桥顶进准备作业（挖土），现场为慢行45km/h施工（净空5.9m，便梁支点一端在挖孔桩上，另一端支在已顶进完成的C孔框架桥顶面），现场便梁底部距地面约5.5米，现场地面松软高低不平，面对上行方向的右侧便梁底部距南京方向19根枕木处（便梁共37根枕木）有约200×150㎜的擦伤痕迹，便梁没有裂纹也没发生变形。肇事挖掘机为卡特CAT320型挖机，挖机的小臂上部距转角约300㎜处有长约200㎜的明显擦痕。
肇事挖掘机驾驶员徐光为仪征市永开土石方工程队职工，中铁十四局宁启复线项目部二工区于2012年3月8日与仪征市永开土石方工程队签订机械设备租赁协议。徐光持有特种设备操作证，证号：T412727199005052692，准操项目：挖掘机，初领日期2012年3月9日，有效期为2012.03.09至2018.03.09，发证单位为济南市安全监督管理局。中铁十四局宁启复线项目部二工区对其进行了两次铁路施工作业的安全考试（未见其他培训记录）。

既有路基
撞击点

扬州 便梁 扬州东

既有路基

线路中心里程K97+779.13

三、事故原因分析
中铁十四局宁启复线项目部二工区在宁启线扬州至扬州东区间K97+779m处进行新民北路B孔框架桥挖掘机挖土施工过程中，挖掘机驾驶员徐光在操纵挖掘机后退时，未将挖掘机工作臂放下，造成挖掘机小臂与便梁发生横向碰擦，致使便梁发生横移，铁路线路发生变化，是造成本次事故发生的直接原因。该处便梁一端支承在桩基上，一端支承在箱体上，便梁横向限位装置间隙用方木填塞，在挖机小臂碰触到便梁后没有真正起到限制便梁横移的作用，导致便梁发生横向移动。
1、施工单位原因分析
经过报审的施工方案中，挖土施工机械是小挖机（日立70型挖掘机），由于小挖机无法清除既有1.5米圆管涵基础，现场施工人员未请示施工负责人，擅自安排大挖机（卡特CAT320型挖掘机）进入现场施工。
针对此次事故施工单位在管理上存在以下问题：项目部施工管理混乱，执行施工方案不严肃，日常检查不严格，对租赁设备安全管理严重不到位；现场施工人员、安全管理人员、防护员、大型机械操作人员安全意识不强，对营业线施工大型施工机械作业安全重视不够，安全教育培训不到位，对特殊工种安全教育没有效果，现场安全交底不细致，对营业线施工使用大型机械交底不全面，现场施工人员违章指挥，操作人员操作不当直接导致事故的发生。
2、监理单位原因分析
监理现场安全监控不力；对便梁防“纵爬、横移”的安全风险意识不强；没有及时发现和预想挖机可能会碰触便梁及便梁横移发生事故的后果；对现场施工擅自更改施工机械没有及时制止。
四、事故传达学习
“6.14”事故发生后，监理站及时参加了宁启建设指挥部6月15日组织召开的内部扩大分析会，6月16日又参加了路局常务副局长王峰主持的《全局建设系统安全警示会暨宁启“6.14”事故扩大分析会》。
根据会议精神和华东监理公司及宁启指挥部的要求，监理站于6月19日组织全体监理人员召开《6.14事故学习传达及反思会》。
会上首先学习传达了路局常务副局长王峰在《全局建设系统安全警示会暨宁启“6.14”事故扩大分析会》的讲话精神，重点学习了王局长提出的“九条纪律”；还学习了路局《关于对宁启电化改造工程“6.14”一般D类事故及“6.11”施工险情的处理通报》（上铁建函【2012】746号）和宁启建设指挥部《关于进一步加强营业线（临近）施工安全管理的紧急通知》（宁启复线建指安发【2012】84号文）等文件。
接着全体监理人员进行了讨论和反思。主要讨论自己监理的工点内还存在哪些安全风险和隐患，如何督促施工单位整改消除安全风险隐患等；深刻反思自己在营业线施工安全监理方面安全意识问题、安全风险监控方面存在的不足和现场存在的监控盲点。
最后闫总提出下步工作要求和工作重点：
1、深刻吸取“6.14”一般D类事故及“6.11”施工险情教训，增强监理安全风险意识；
2、把下月施工风险点进行全面梳理，分析风险因子，制定防范卡控措施，落实到具体人员；
3、加强对连续梁、下穿立交、临近营业线大型机械及基坑开挖等高风险工点的检查盯控；
4、路路基并行地段使用大型机械时，新老线间须设置硬隔离、人工作业时，须设置软隔离；并行地段线间沟利用小挖机开挖沟槽一在天窗点内机械律；
5、桥涵顶进施工实行开挖许可制度；
6、加大季节性施工监理力度，做好防洪防汛工作，坚持雨前、雨中、雨后防洪防汛地段检查，特别是新线高于既有线的地段，发现问题立即上报；加强线路检查，做好防涨轨工作，杜绝“三连瞎缝”现象发生；做好防暑工作。
7、进一步强化营业线施工安全监理。
五、经验教训
1、严格营业线方案审查
对方案中便梁架设的限位装置、绝缘装置和便梁防撞防碰防护措施和便梁支承等关键环节进行重点审核。“6.14”事故中便梁一端在支墩上，一端架设在箱体上，在箱体一端的便梁限位装置如何设置在方案中不明确，没有起到实际限位作用。
对便梁架设利用箱体作为支墩，其限位装置从方案上应该采取以下两种措施：
第一：在箱体上预埋铁件，焊接钢轨或现浇砼“L“梁作为限位装置；
第二：如果箱体上没有预埋铁件，可采取在箱体上植筋的方法补救，然后现浇砼“L“梁作为限位装置。
这两种措施既能保证便梁限位装置符合要求，又不破坏既有箱体结构。监理单位应该要求施工单位对便梁架设方案进行优化，报监理审核同意后实施。
2、加强巡查力度 严格督促方案执行
“6.14”事故中施工单位没有在现场及时公示方案重点内容（按施工阶段公示），擅自改变施工方案，方案中是利用小挖机进行线下挖土作业，现场实际用大挖机施工作业。作为监理人员一旦发现施工单位改变施工方案，应该及时制止，并签发监理通知要求整改，施工单位拒不整改，应及时向建设单位报告。
3、督促施工单位施工过程管理
“6.14”事故的发生，反应了施工单位管理不到位。施工单位主要管理人员没有在现场盯控，现场只有一个架子队副队长在现场负责施工管理，在管理上失控。监理单位应该要求施工负责人、安全员、现场防护员、驻站联络员等主要管理人员在岗履职，发现离岗或者脱岗要求立即到岗履职，否则要求停止施工；
4、加强营业线大型机械监控
对进场的大型机械报验和操作人员的操作证进行严格审查，进一步审查挖机的使用性能和挖机安全限位报警装置，审查操作人员的操作经验和操作熟练程度。现场监理在现场盯控限制挖机的作业范围和作业区域。盯控大型施工机械“一机一人、人随机动”专职防护。
5、督促现场监理人员合理使用监理控制手段，采用果断措施对现场发生的安全隐患及时制止和整改，正确行使监理权利进行责任自我保护。
六、深度反思
监理站针对“6.14”事故从下面几个方面进行深度反思：
1、深刻理解“问题在现场、原因在管理、根子在干部”
安全问题一般都是发生在现场。凡是发生安全问题肯定有违章违纪现象，而管理不到位又是发生违章违纪的主要原因。对比“6.14”事故，我们宁启监理站也存在安全管理不到位的问题，在安全管理制度建立和完善方面还需要进一步加强，个别监理人员的安全责任意识还有待提高。针对这些问题，我们有决心、有信心、有能力进行整改 。
2、以“查管理、查作风”为契机，提高安全责任意识
认真查找在管理上存在的问题和不足，从全面梳理分析安全监理存在问题入手，深入检查安全监理风险管理的落实情况，深入查摆和解决安全管理问题。监理站主要人员要带头履行安全管理责任，深入查找安全意识、精神状态、履职能力、工作作风等方面存在的突出问题和不足，一方面促进自身工作作风的转变，同时给现场监理人员起到模范示范作用，从而形成良好的工作作风和积极向上的精神状态。
3、坚持“以施工现场为中心”，加大现场巡查监控力度
加大现场巡查频次和现场巡查力度，全面、全过程、全方位检查现场存在的风险因素、风险源和事故苗头，及时发现，及时消除。把安全隐患消除在萌芽状态。对高风险和危险性较大的工点要重点把关，确保营业线施工安全受控。
4、按照“岗位负责、逐层负责、逐级负责”强化履职责任
监理站建立了总(副)监-监理组长-专业监理工程师-监理员四级管理模式,并按岗位职责进行合理分工，和每个监理人员均签订安全岗位责任承诺书和“安全红线”承诺书。根据对目前正在施工项目的安全评估情况,制定了安全责任展开表，将安全责任具体到每个工点，具体到每个岗位人员。促使监理人员对岗位负责，切实履行监理责任和义务。
七、便梁架设预控措施
“6.14”事故发生后，我们根据事故经验教训，迅速进行了营业线下穿立交专项检查，对管内的G328规划道路、福寿路规划道路、白蒲道口平改立3个营业线下穿立交施工项目进行了全面、全覆盖检查，特别是针对便梁架设方面存在的问题，提出如下控制措施：
1、强化方案审查
对方案中便梁一端支承在人工挖空桩上，一端支承箱体上的做法进行审查，要求施工单位提供利用箱体作为支承的检算资料，如果检算强度不够，要求在箱体内部搭设支架进行防护，确保既有箱体结构安全。
2、对便梁限位装置方案结合现场进行优化
原方案便梁一端支承在人工挖空桩上，一端支承箱体上，支承在箱体上的做法不具体不详细，监理站要求施工单位结合现场实际情况进行优化，既要保证便梁限位措施符合要求，又不能破坏箱体结构。经过优化，采用在便梁顶端浇筑“L”型钢筋混凝土梁作为便梁限位装置， L型梁几何尺寸为：（150+110）×50×60cm，利用在箱体上植筋的方法解决了钢筋受力问题，梁内钢筋采用20螺纹钢，间距10cm，砼标号C25。优化方案经项目部复核，报监理站审查同意后实施，便梁的限位效果良好。
3、线下挖土时要求在便梁下方悬挂防碰警示横杆
线下挖土作业时，为防止施工机械刮碰便梁，要求在便梁侧面张贴“禁止刮碰”警示标牌，并在便梁下方悬挂警示挂杆，警示挂杆距离便梁梁底约30cm，对施工机械触碰便梁起到了非常直观、非常有效的警示作用。
4、合理破除系梁
破除便梁下面的砼系梁时，先利用微膨胀剂将砼涨开，再用机械进行破除，降低了砼破碎的难度，对防止破除机械蛮力破碎系梁，起到了很好的防护作用。
5、严格执行《顶进开挖许可》制度
在便梁下方开挖土方前，必须按照要求先办理《顶进开挖许可》，
经过现场监理工程师检查合格，并经总监现场复查符合开挖条件，签署《顶进开挖许可》后方可进行线下土方开挖。
6、严格控制施工机械进、出现场
所有进场施工机械必须经报验合格后在指定区域作业，严禁超范围、超区域施工作业。
7、作业人员、特殊工种进场审查
对进场作业人员进行审查，是否经过“三级教育”，是否讲个营业线施工安全考试合格；机械设备操作人员是否持证上岗，是否在允许的操作内容范围内进行操作。
8、大型机械防护
大型施工机械是否严格按“一机一人，人随机动”进行防护，来车前10分站是否停止作业。
9、加强便梁检查和线路检查。
深刻吸取“6.14”一般D类事故及“6.11”施工险情教训，强化监理人员营业线施工安全教育和学习培训，提高监理安全风险意识；加强现场巡查频次和现场盯控力度，消除现场安全隐患，确保营业线施工安全受控。切实把盛部长提出的“三点共识”、“三个重中之重”印在脑海里，落实到行动中，用踏踏实实的工作来履行自己对安全质量的承诺。

宁启复线电化工程监理站

2012.06.19
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