医院查对制度参考样本.doc

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项城市卫校中西医结合医院查对制度

一、 目的
经过严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份识别的准确性, 确保所执行的诊疗活动过程准确无误, 保障每一位患者的安全, 特制定查对制度。
二、 定义
医疗科室医务人员在各项诊疗活动过程中, 执行查对制度的流程标准。
三、 职责
1.医务部负责制定和修订查对制度。
2.临床、 医技科室医务人员负责执行查对制度。
3.临床、 医技主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行。
4.医务部、 护理部负责监督检查全院查对制度的执行。
5.主管院长负责监督检查医务部、 护理部考核查对制度的执行。
四、 程序
1.医嘱查对制度
一、 医嘱查对制度
1、 护士执行医嘱时, 要认真查对医嘱的全部内容, 记录执行时间及签全名, 若有疑问必须问清后, 方可执行。
2、 各班医嘱经双人查对无误方可执行, 主班护士和治疗班护士每日必须对当日医嘱总查对一次。
3、 抢救病人时, 医师下达口头医嘱后, 执行者须复诵一遍, 由二人核对后方可执行, 并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全
医嘱, 经两人核对后, 方可弃去空安瓿。
4、 每周定期大核对( 或重新整理) 医嘱1次, 整理医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。
二、 服药、 注射、 输液查对制度
1、 服药、 注射、 输液前必须严格执行”三查八对”: 三查: 摆药后查; 服药、 注射、 处理前查; 服药、 注射、 处理后查。八对: 对床号、 姓名和服用药的药名、 剂量、 浓度、 时间、 用法、 有效期。
2、 清点药品和使用药品前要检查质量、 标签、 有效期和批号, 如不符合要求, 不得使用。水剂、 片剂注意有无变质; 安瓿、 注射液瓶有无裂痕; 密封铝盖有无松动; 输液袋有无漏水; 药液有无浑浊和絮状物。过期药品、 有效期和批号如不符合要求或标签不清者, 不得使用。
3、 摆药后必须经第二人核对后, 方可执行。
4、 给药前, 用四种方法认真核对确认病人身份, 询问有无过敏史; 使用毒、 麻、 精神药物时, 严格执行《医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理规定》并经过重复核对方可使用。给予多种药物时, 根据药物说明书、 药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。
5、 发药、 注射时, 认真核对确认病人身份, 病人如提出疑问, 应及时检查, 核对无误后方可执行。
6、 输液瓶加药后要在标签上注明药名、 剂量、 并留下安瓿, 经另一人核对后方可使用。
7、 严格执行床边双人核对制度, 确认患者身份。。

3．输血前查对制度
( 1) 查对采血日期, 血液有无凝血块和溶血, 血袋有无裂痕。
( 2) 查输血单供血者姓名、 血型与血袋标签是否相符, 查对交配报告结果。
( 3) 输血前首先与患者、 输血单及血袋标签核对, 核对内容包括患者床号、 姓名、 住院号、 血型、 血袋号、 血量及交配报告结果, 二人核对无误后方可执行。
( 4) 输血完毕, 保留血袋并送回检验科, 以便必要时检验。
( 5) 及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。
4．检验查对制度
( 1) 血型鉴定和交叉配血试验, 两人工作时要”双查双签”, 一人工作时应做正反定型; 发血时, 要与取血人共同查对科别、 病案号、 床号、 姓名、 血型、 交叉配血试验结果, 血袋号、 采血日期、 血液质量, 双方签字后方可取走。
( 2) 采集标本时, 查对科别、 床号、 姓名、 性别、 检验项目; 收集标本时, 查对科别、 姓名、 性别、 编号、 检验项目、 标本数量和质量; 标本检测时, 查对试剂、 检验项目; 检验后, 查对检验项目、 结果复核; 签发报告时, 查对科别、 姓名、 检查项目及结果。
5．手术查对制度
( 1) 择期手术在手术医嘱下达之时, 表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。
( 2) 术前必须查对姓名、 诊断、 手术部位、 配血报告、 术前用药、 药物过敏试验及检验报告、 麻醉方法及麻醉用药。
( 3) 术前接患者时, 应查对患者床号、 姓名、 性别、 诊断、 手术名称及手术部位( 左、 右) 。
( 4) 手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。
( 5) 严格落实《手术安全核查制度》
( 6) 手术前确认制度与”三步曲”程序, 设立确认记录文件。
术前由手术医师在手术部位作”标识”, 并主动邀请患者参与认定, 避免错误的患者、 错误的部位、 实施错误的手术; 病区与手术室间交接核查, 双方确认手术前准备皆已完成, 所需必要的文件资料与物品( 如: 病历、 影像资料、 术中特殊用药等) 均已备妥; 在手术、 麻醉开始实施前时刻, 实施”暂停”程序, 由手术者、 麻醉师、 手术/巡回护士在执行最后确认程序后, 方可开始实施手术、 麻醉。
( 7) 凡体腔或深部组织的手术, 要在手术前、 关闭腹腔前、 术后核对纱布、 纱垫、 缝针、 器械的数目, 以及缝合前是否与术前相符。
( 8) 术中标本应由洗手护士及手术者核对后, 与病理检验单一起送检。
( 9) 术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。
6．药剂科查对制度
( 1) 药师调剂处方时必须做到”四查十对”: 查处方, 对科别、 姓名、 年龄; 查药品, 对药名、 剂型、 规格、 数量; 查配伍禁忌, 对药品性状、 用法用量; 查用药合理性, 对临床诊断。
( 2) 药师发药时, 查对药名、 规格、 剂量、 用法与处方内容是否相符; 查对标签(药袋)与处方内容是否相符; 查对药品有无变质、 是否超过有效期; 查对姓名、 年龄; 交代用法及注意事项。
7．放射科查对制度
( 1) 检查时, 查对科别、 病案号、 姓名、 性别、 年龄、 片号、 部位、 目的。
( 2) 诊疗时, 查对科别、 病床、 姓名、 部位、 时间。
( 3) 发报告时, 查对科别、 病案号、 姓名、 检查项目、 临床诊断。
8．供应室查对制度
( 1) 准备器械包时, 查对品名、 数量、 质量、 清洁度。
( 2) 发器械包时, 查对名称、 消毒日期、 科室、 并进行登记。
( 3) 收器械包时, 查对数量、 质量、 清洁处理情况并按规定登记。
9．超声科查对制度
( 1) 检查时, 查对科别、 床号、 姓名、 性别、 检查目的及部位。
( 2) 诊断时, 查对姓名、 临床诊断、 检查结果。
( 3) 发报告时查对科别、 病房。
10．病理科查对制度
( 1) 收标本时, 核对书面病理申请单科别、 姓名、 性别、 联号, 标本数量与质量;
( 2) 检验时, 查对检查目的、 项目;
( 3) 发报告时, 查对科别、 姓名、 检查项目及结果。
11．理疗科及中医针灸科查对制度 
( 1) 进行各种治疗时, 查对科别、 病房、 姓名、 部位、 种类、 剂量、 时间、 皮肤。 
( 2) 低频治疗时, 查对极性、 电流量、 次数。 
( 3) 高频治疗时, 检查体表、 体内有无金属异常。 
( 4) 针刺治疗前, 检查针的数量和质量, 取针时, 检查针数和有无断针。
12. 患者身份识别制度
( 1) 在标本采集、 给药、 输血、 任何介入、 有创诊疗活动前, 各类诊疗活动前, 应至少同时使用两种患者身份识别方法( 禁止仅以房间或床号作为识别的依据) ; 实施者应亲自与患者( 或家属) 沟通, 作为最后确认的手段, 以确保对正确的患者实施正确的操作。
( 2) 急诊与病房、 与手术室、 与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、 交接程序与记录; 手术( 麻醉) 与病房、 与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、 交接程序与记录; 产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、 交接程序与记录。
( 3) 建立使用”腕带”作为识别标示的制度
对实施手术、 昏迷、 神志不清、 无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用”腕带”作为操作前、 用药前、 输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段; 在重症监护病房、 手术室、 急诊抢救室、 新生儿等科室使用”腕带”, 作为操作前、 用药前、 输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段。
五、 考核
1.考核方法
( 1) 现场考核医务人员查对制度。
( 2) 患者和相关科室投诉
2.考核周期
( 1) 临床科室主任、 护士长每季度对本科室考核一次, 并进行反馈, 上报医务部。
( 2) 医务科、 护理部每季度对全院考核一次, 并进行反馈, 上报主管院长。
( 3) 主管院长每季度对医务科、 护理部考核查对制度执行情况进行考核, 并进行反馈。
六、 罚则
1.医务人员未严格执行查对制度, 未造成后果的, 每次罚款50元, 三次以上者( 含三次) , 给予开除处理。
2.对于未完成查对制度一级、 二级质控者, 每次罚款20--50元。
3.对于弄虚作假者,每次罚款100元,三次以上者,做开除处理。
七、 附则
1.本制度为项城市卫校中西医结合医院医疗质量和医疗安全管理的核心制度。
2.本制度最终解释权归医院医务科、 护理部拥有。

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