系统性红斑狼疮的临床治疗进展.doc

系统性红斑狼疮的临床治疗进展

上海第二医科大学附属仁济医院风湿病学科 汤建平 叶霜 陈晓翔 顾越英

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫性炎症性弥漫性结缔组织病，血清中多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE明确诊断后即应开始正规治疗，然而正确的治疗方案是在评估SLE疾病严重程度和活动性后，结合患者自身情况制订出的个体化方案。治疗方案应包括SLE常规治疗方案，抢救SLE危重症，防治药物副作用，处理SLE病人面对的特殊情况如妊娠、手术、合并其他疾病等[1]。
1 临床诊断与病情活动性判断
1.1 诊断标准
目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准[2]。该分类标准的11项中，以抗核抗体和血细胞减少意义较大。符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。
1.2 活动性判断
提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、粘膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。
目前国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括SLEDAI，SLAM，OUT等。其中以1992年提出的SLEDAI最为常用，晚近有其修订版SLEDAI-2K[3-4], 见表1，其更新点是皮疹、脱发、黏膜溃疡、蛋白尿4项只要持续存在就是活动指标，而不必是新出现的。理论总积分为105分，0~4分基本无活动；5~9分轻度活动；10~14分 中度活动；≥15分 重度活动。
表1 临床SLEDAI-2K积分表（2002年修订）
积分
指标
临床表现
8
癫痫发作
新近发作的，除外代谢、感染、药物所致。
8
精神症状
严重的辩知障碍，包括幻觉、语无伦次、语言不连贯、语言空洞无物、思维不合逻辑、行为乖张、机械、紧张。除外尿毒症、药物影响。
8
器质性脑病
智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动亢进或抑制。除外代谢、感染、药物所致。
8
视觉障碍
SLE视网膜病变，包括视网膜出血、脉络膜渗出或出血、视神经炎，除外高血压、感染、药物所致。
8
颅神经病变
累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变。
8
狼疮性头痛
严重持续性头痛或偏头痛，麻醉性止痛药无效。
8
脑血管意外
新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化原因。
8
脉管炎
溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血，经活检或血管造影证实的血管炎。
4
关节炎
2个以上关节痛和炎性体征〈压痛、肿胀、渗出〉。
4
肌炎
近端肌痛或无力伴CPK↑，或肌电图改变或活检证实
4
管型尿
HB、颗粒管型或RBC管型
4
血尿
>5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因
4
蛋白尿
>0.5g/24hr
4
脓尿
>5WBC/HP，除外感染
2
脱发
异常斑片状或弥散性脱发
2
皮疹
炎症性皮疹
2
粘膜溃疡
口腔或鼻粘膜溃疡
2
胸膜炎
胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音或渗出或胸膜肥厚
2
心包炎
心包痛伴有心包摩擦音或积液或心电图证实或超声心动检查证实
2
低补体
CH50，C3，C4下降，低于正常范围最低值
2
抗dsDNA抗体增加
间接免疫荧光法抗dsDNA抗体滴度增加
1
发热
> 38°C，除外感染
1
血小板下降
血小板下降，< 100×109/ L，除外药物引起
1
白细胞下降
白细胞下降，< 3×109/ L，除外药物引起
1.3 狼疮肾炎（LN）病理分型
狼疮肾炎作为SLE的一项主要表现，其病理变化、临床特征、治疗措施与预后都反映了SLE总体的变化与转归。因此WHO在1974年制定了狼疮肾炎病理分型标准后于1982年、1995年两次修订，对狼疮肾炎的正确治疗与预后判断发挥了指导性作用。2003年国际肾脏病学会／肾脏病理学会 (ISN/RPS)又作了第四次修定（ 新版尚未为WHO所正式接受）。
表２　2003年国际肾脏病学会／肾脏病理学会 (ISN/RPS) 狼疮肾炎病理分型
分型
名称
病理表现
Ⅰ
微小系膜性LN
光镜下正常，但免疫荧光或电镜见系膜区有免疫复合物沉积
Ⅱ
系膜增生性LN
光镜下单纯性系膜区细胞或基质增生，免疫荧光见系膜区有免疫复合物沉积，电镜见上皮下或内皮下少量沉积但光镜下上述区域无异常
Ⅲ
局灶性LN

Ⅲ(A)
Ⅲ(A/C)
Ⅲ(C)
活动性或非活动性局灶性病变，节段性或球性血管内皮损害或血管外肾小球肾炎（<５０％肾小球受累），常伴局灶性内皮下免疫复合物沉积，可伴有系膜病变
活动性病变: 局灶增生性LN
活动性+慢性病变: 局灶增生性＋硬化性LN
慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 局灶硬化性LN
Ⅳ
弥漫性LN

Ⅳ-S(A)
Ⅳ-G(A)
Ⅳ-S(A/C)
Ⅳ-G(A/C)
Ⅳ-S(C)
Ⅳ-G(C)
活动性或非活动性弥漫性病变，节段性或球性血管内皮损害或血管外肾小球肾炎（≥５０％肾小球受累），常伴局灶性内皮下免疫复合物沉积，可伴有系膜病变。其中节段性指<５０％的小球血管襻受累，弥漫性节段性LN(Ⅳ-S)指≥５０％肾小球呈节段性病变，弥漫性球性LN(Ⅳ-G) 指≥５０％肾小球呈球性病变，包括弥漫性“金属圈”而无或少有肾小球增生病变
活动性病变: 弥漫性节段性增生性LN
活动性病变: 弥漫性球性增生性LN
活动性+慢性病变: 弥漫性节段性增生性＋硬化性LN
活动性+慢性病变: 弥漫性球性增生性＋硬化性LN
慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 弥漫性节段性硬化性LN
慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 弥漫性球性硬化性LN
Ⅴ
膜性LN
光镜下、免疫荧光或电镜见节段性或球性上皮下免疫复合物沉积，可伴有系膜病变，可有严重硬化表现。Ⅴ型可合并Ⅲ型或Ⅳ型，应分别诊断。
Ⅵ
晚期硬化性LN
≥９０％肾小球呈球性硬化，不伴残余的活动性病变

应列出肾小管萎缩、间质炎症及纤维化的轻中重程度，动脉硬化或其他血管病变程度
LN病理分型新进展的启示：LN病理分型的更新，体现了对LN认识的深化。回顾40年来LN病理分型的演变，反映了LN治疗发展的三个阶段：①参与1974年WHO分型的Pollak在1964年提出，大剂量甲基泼尼龙冲击治疗，能够显著改善重型LN（主要为IV型）的预后；②参与１９８２年修订WHO分型的Austin引入了CTX冲击疗法后，LN的预后得到进一步改观。至今激素＋CTX仍是WHO IV型LN的标准治疗。③在激素＋CTX冲击的经典诱导方案被广泛接受后，与ISN／RPS的LN新分型同步的治疗进展，主要体现在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新。于是就有了霉酚酸酯（MMF）和其他新型免疫抑制剂对于LN的临床试验，有了激素＋CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，AZA）的序贯治疗研究等。
1.4 病情轻重程度的评估
轻型SLE：诊断明确，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性，无明显治疗药物的毒副反应。
重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累 ，Libman-Sacks 心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC<1×109/ L )，血小板减少(<50×109/ L ) ，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。
狼疮危象：是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。
2 治疗
SLE病因上与发病个体上的高度异质性使得没有一种治疗方法能对所有病人均有效。目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数病人达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。
2.1 一般治疗
对患者宣教，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。避免过多的紫外光暴露，避免过度疲劳。去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。
2.2 药物治疗
2.2.1 轻型SLE的药物治疗
患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。可选用PMC 方案即联合应用泼尼松(prednisone) ≤0.2 mg.kg-1.d-1, 甲氨蝶呤(MTX) 7.5～10mg/ 周, 及氯喹(CQ) 0.25 g .d-1/每周5 d。
治疗药物包括：
①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。
②抗疟药：可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹(CQ)0.25 g .d-1/每周5d，或羟氯喹(HCQ)0.4g.d-1。主要不良反应是眼底病变和心脏传导阻滞，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。
③糖皮质激素(GCS)：小剂量激素（泼尼松≤0.2 mg.kg-1.d-1）可减轻症状。可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。
④细胞毒药：权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤(AZA)、甲氨喋呤(MTX)或环磷酰胺(CTX)等免疫抑制剂。
2.2.2 重型SLE的药物治疗
参照肿瘤治疗的模式，慢性自身免疫病如SLE-LN最好的治疗方案应是序贯疗法 ，包括诱导缓解与巩固维持两个阶段[5]。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意防治过分免疫抑制诱发的感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。
用细胞毒药CTX加GCS进行诱导缓解继之小剂量巩固维持，已成了SLE-LN治疗的标准方案[6]。早期的SLE-LN治疗试验[7-8]已表明用CTX诱导缓解后用GCS巩固维持比单用一种药疗效好，GCS、CTX、AZA对防止5年内肾功能衰竭的出现有相似的作用，但缺乏长期随访。最近Contreras G等[9]对59例SLE-LN（WHO Ⅲ型12例，Ⅳ型46例，Ⅴ型1例）用CTX 0.5~1.0g.m2体表面积静滴加GCS每月一次诱导缓解，连用7个月后分为3组用3种方案维持治疗1-3年：CTX 0.5~1.0g.m2体表面积静滴每3月一次，口服AZA 1~3mg. kg-1.d-1,或口服MMF 50~300mg.d-1。结果在维持治疗期间，5例死亡（CTX组4例，MMF组1例），5例出现慢性肾衰（CTX组3例，AZA组1例，MMF组1例），以死亡和慢性肾衰为终点指标的72个月存活率在MMF组和AZA组高于CTX组，无复发存活率在MMF组高于CTX组，需住院率、闭经、感染、恶心呕吐等副反应在MMF组和AZA组低于于CTX组，提示SLE-LN用CTX短期冲击加GCS诱导缓解后继之口服AZA或口服MMF维持治疗的疗效和安全性均好于CTX长期维持治疗。
Mok CC等[10]研究了189例SLE弥漫增殖型肾小球肾炎(DPGN)用泼尼松和CTX治疗后，103例(55%)获得完全缓解，52例(28%)获得部分缓解，继之117例（75%）给予AZA巩固维持治疗。平均随访4年后59例（38%）肾炎复发，复发均数期32个月，持续抵补体与缺乏AZA巩固维持治是独立的复发危险因子。16例（10.6%）血肌酐水平升高2倍，10例（6.5%）发展为终末期肾病(ESRD)。 肾病理慢性指数升高、未获得完全缓解、持续高血压、反复肾炎发作与血肌酐水平升高、ESRD形成有关。而对38例SLE-LN（WHOⅤa型17例, Ⅴb型21例）进行的开放治疗试验[11]表明，在用泼尼松和AZA诱导缓解治疗12个月后，24例（67%）获得完全缓解，8例（22%）获得部分缓解，4例（11%）对治疗抵抗。对获得完全缓解或部分缓解者进行小剂量泼尼松和AZA维持治疗，平均随访90个月后有6例（19%）肾炎复发，4例（13%）血肌酐清除率下降20%，未出现明显副反应。
Beimler JH等[12]对ANCA相关系统性坏死性血管炎和重症SLE-LN Ⅳ型患者用GCS+CTX后3～4个月可得到缓解，继之以AZA巩固维持1年以上，很少复发。NIH和EULAR正在分别进行MMF替代CTX 、AZA的大样本临床试验，辅以TNF-alpha阻滞剂治疗，以比较其疗效。
Petrovic R等[13]为了探讨CTX治疗SLE-LN的适宜剂量、使用时间、LN复发的治疗问题，进行了两组临床试验：小剂量组41例增殖性LN，使用小剂量CTX 0.4g每周一次连用3个月，继之每2周一次连用3个月，以后每月一次连用数月至数年；大剂量组33例增殖性LN，进行标准的诱导缓解与巩固维持治疗，CTX 0.5-0.75 g.m2每月一次连用6月，以后每3月一次连用1~2年；两组的CTX总量相近。结果显示缓解率、有效率、肾衰出现率、终末期肾病与死亡率、副反应率在无两组显著差异，但大剂量组病人的耐受性较好。
Nossent HC等[14]对26例增殖性LN用泼尼松1mg.kg-1.d-1, 4周后渐减量直至最小维持量，同时用AZA 1~2.5mg.kg-1.d-1, AZA均数使用期为53个月。结果随访5，10，15年的病人存活率分别为96%, 91%， 82%, 肾脏存活率分别为92%, 87% ， 87%, 4例（15%）病人死于肾功能衰竭，3例在进行了平均27个月的血液透析后接受了肾移植，无肿瘤发生。
治疗药物可选择：
①糖皮质激素(GCS)：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。通常重型SLE标准剂量是泼尼松1 mg.kg-1.d-1，病情稳定后2周后开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5 mg.kg-1.d-1后，减药速度按病情适当调慢直至小于泼尼松10 mg。在有重要脏器累及的患者，乃至出现狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量（泼尼松≥2mg.kg-1.d-1）或甲基泼尼松龙（MP）冲击治疗，MP可用至500~1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg.kg-1.d-1，疗程和间隔期长短视具体病情而定。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、水钠潴留等。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常。。
②环磷酰胺（CTX）：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的病人中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5~1.0g.m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每3～4周1次，多数病人6～12个月后病情缓解。而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9～12g以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制,有报道最高达30g。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害。
③硫唑嘌呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1～2.5 mg.kg-1.d-1，常用剂量50～100 mg.d-1。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2~3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。
④甲氨蝶呤：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10~15mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。
⑤环孢素（CSA）：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是V型LN）有效，环孢素剂量3～5mg.kg-1.d-1，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。
⑥霉酚酸酯(MMF)：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10~30 mg.kg-1.d-1，分2次口服。
⑦tacrolimus (FK506)： Politt D等报道[15]1例男性SLE-LN Ⅳ型重症患者，经GCS治疗后出现双侧股骨头坏死，用AZA后出现皮肤过敏，用CTX后出现严重感染，用CSA后出现肾毒性，用MMF后出现胃肠损害。用tacrolimus (FK506)7个月后获得完全缓解且无毒副反应，随访36个月病情稳定。
⑧LJP394 (abetimus sodium, Riquent, La Jolla Pharmaceuticals公司产品)：Wallace DJ等[16]用四核苷酸的B细胞耐受原LJP394 (abetimus, Riquent)治疗近1000例抗ds-DNA高滴度的SLE-LN患者，发现LJP394可显著降低抗ds-DNA的滴度，减少LN复发，可作为SLE-LN患者治疗的诱导缓解与维持治疗的备选新药。
⑨抗CD20嵌合抗体(rituximab) ：为特异性自身免疫性B细胞克隆清除剂。Fra GP[17]报道一例19岁女性SLE-LN患者经15.7g CTX和13.7g泼尼松治疗未获得缓解，试用CTX 20mg.kg-1静滴每28天一次连用3次，抗CD20嵌合抗体(rituximab) 375 mg.m2静滴每7天一次连用4次，加上诱导剂量的泼尼松治疗，3个月后获得完全缓解，继之以MTX、CSA加上小剂量泼尼松维持治疗，随访24个月仍在缓解状态。
2..2.3 狼疮危象的治疗
通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助病人度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。
①急进性肾小球肾炎：肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。在评估SLE活动性和全身情况和有无治疗反指征的同时，应抓住时机肾穿，判断病理类型和急慢性指标，制定治疗方案。对明显活动、非肾脏纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≥2 mg.kg-1.d-1），或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺 0.4-0.8g，每2周冲击治疗。
②神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10mg鞘内注射/每周，共2~3次。
③重症血小板减少性紫癜：血小板<20000×109/ L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1 mg.kg-1.d-1)，应加大激素用量用至2 mg.kg-1.d-1以上。还可静脉滴注长春新碱（VcR）1~2mg/每周×3-6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4 g.kg-1.d-1，静脉滴注，连续3~5天为1个疗程。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环孢素等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。
④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。治疗讫无良策。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。
⑤严重的肠系膜血管炎：常需2 mg.kg-1.d-1以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。
2.3 特殊情况治疗
大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。出现病情活动时，每日泼尼松≤30mg对胎儿影响不大，还可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg.d-1），和或/小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。
2.4 其他治疗方法
血浆滤过：Danieli MG等[18]对28例增殖性LN分2组治疗，实验组CTX 0.75 g.m2静滴同时给血浆过滤50ml.kg-1, 每月一次连用6个月；对照组单用CTX 0.75 g.m2静滴。6个月后实验组完全缓解率75%明显高于对照组的31%，但其并发感染率明显高于对照组，随访4年的长期缓解率两者相近（41%比50%），提示血浆过滤疗法只能作为短期应急使用。
静脉输注大剂量人丙种球蛋白（IVIG）：主要用在重症和危象病例，作为短期辅助措施。
SLE-LN的治疗还可试用器官移植用的免疫抑制剂fludarabine 和cladribine，针对免疫细胞、细胞因子、补体成份的单抗，诱导自身反应性B细胞耐受，基因治疗，骨髓移植等[19]。

参考文献
1 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南(草案) .中华风湿病学杂志, 2003; 7:508-513
2 Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum，1997; 40:1725.
3 Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum, 1992;35:630-640.
4 Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol, 2002;29:288-291.
5 Balow JE, Austin HA 3rd.Maintenance therapy for lupus nephritis-- something old, something new. N Engl J Med, 2004;350:1044-1046.
6 Ginzler EM.Clinical trials in lupus nephritis. Curr Rheumatol Rep, 2001;3:199-204.
7 Donadio JV Jr, Holley KE, Ferguson RH, et al. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis with prednisone and combined prednisone and cyclophosphamide. N Engl J Med, 1978;299:1151-1155.
8 Austin HA III, Klippel JH, Balow JE, et al. Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. N EnglJ Med, 1986;314:614-619.
9 Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al.Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med, 2004;350:971-980.
10 Mok CC, Ying KY, Tang S, et al. Predictors and outcome of renal flares after successful cyclophosphamide treatment for diffuse proliferative lupus glomerulonephritis. Arthritis Rheum, 2004;50:2559-2568.
11 Mok CC, Ying KY, Lau CS, et al.Treatment of pure membranous lupus nephropathy with prednisone and azathioprine: an open-label trial. Am J Kidney Dis, 2004;43:269-276.
12 Beimler JH, Andrassy K. Cyclophosphamide treatment in systemic necrotizing vasculitis and lupus nephritis. How long? How much? Pediatr Nephrol, 2004;19:949-955.
13 Petrovic R, Stojanovic R, Novicic-Sasic D, et al. Comparison of various cyclophosphamide treatment regimens on the course and outcome of lupus nephritis. Srp Arh Celok Lek, 2002;130 Suppl 3:19-25.
14 Nossent HC, Koldingsnes W. Long-term efficacy of azathioprine treatment for proliferative lupus nephritis. Rheumatology (Oxford), 2000;39:969-974.
15 Politt D, Heintz B, Floege J, et al. Tacrolimus-(FK 506) based immunosuppression in severe systemic lupus erythematosus. Clin Nephrol, 2004;62:49-53.
16 Wallace DJ, Tumlin JA. LJP 394 (abetimus sodium, Riquent) in the management of systemic lupus erythematosus. Lupus, 2004;13:323-327.
17 Fra GP, Avanzi GC, Bartoli E. Remission of refractory lupus nephritis with a protocol including rituximab. Lupus, 2003;12:783-787.
18 Danieli MG, Palmieri C, Salvi A, et al. Synchronised therapy and high-dose cyclophosphamide in proliferative lupus nephritis. J Clin Apheresis, 2002;17:72-77.
19 Kuiper-Geertsma DG, Derksen RH. Newer drugs for the treatment of lupus nephritis. Drugs, 2003;63:167-180.
8
本文来自：bet365 网赚 网赚论坛 bet365体育在线 网赚