《医院等级达标创建工作的各科室资料要求》.docx

《医院等级达标创建工作的各科室资料要求》
科室资料要求
医院创建“达标上等工作在医院管理年活动的基础上已全面展开，为了进一步规范管理文字资料，医院达标领导组作出以下明确要求。
一、临床、医技科室：
1、科室管理工作手册：（在原有基础上修订，增加评审标准中要求相关工作制度、实施方案等）
2、科室管理：（科室发展史、科室负责人简介、人员结构、依法执业管理、工作职责树状图、工作管理流程图、工作规划、工作计划、工作实施方案、工作总结等）
3、科室医疗质量管理：（质量管理文本资料、考核、考评原始资料、等相关质量管理资料）
4、科研、论文、继教、教学管理：（规划、计划、实施方案、检查、评价、活动记录等相关资料）
5、诊疗技术水平诊疗效果管理：（对照评审标准自查情况、体现技术水平、效果评价指标等相关管理原始资料）
6、医疗服务、医疗安全管理：（服务流程、培训、活动记录、医疗纠纷管理程序、流程等相关资料）
7、医德、医风管理：（医院党委、纪委下发相关文件通知要求、学习及活动记录、考评、规划等相关原始资料）
8、持续改进管理：（各种检查、考核、考评原始资料、整改意见、整改实施方案、整改工作落实督察情况等相关资料）
9、卫生技术人员技术档案管理：（科内每位技术人员的技术水平，业绩，培训、考核、外出学习、进修等（相关资料）
10、依法执业管理：（相关证件、证明材料等原始件或复印件）
（临床、医技科室，统一规范以上十个资料盒，资料内容真实反映各项管理工作运行情况）
二、护理管理：
（医院各护理单元的资料，按护理部统一要求规范管理资料）
三、行管职能、总务后勤：
1、科室管理工作手册：（对照评审标准，修订相关管理内容）
2、科室管理：（科室发展史、人员机构、工作规划、工作计划、工作总结等相关资料）
3、职能管理：（规章制度、工作职责、职责树状图、工
2作流程图、培训、活动记录等职责管理范围内相关管理原始资料）
4、医院管理委员会：（必备一套完整资料、工作规划、工作计划、专项工作计划、工作流程、职责管理树状图、工作实施方案、活动记录、管理考核标准、考评结果、整改实施方案、整改落实情况等相关管理原始资料）
5、社会公益性管理：（相关职能科室，按评审标准要求，对照标准做好资料准备）
6、持续改进管理：（针对上级各项检查、督导、评审、评价后所提出的意见、建议，必备一套完整的整改实施方案，方案上报备份记录，整改方案实施落实及检查效果，职能管理中，各项检查后所提出的整改意见和建议，整改科室上报的整改实施方案，检查整改工作落实情况记录等原始资料）
7、各职能部门根据自身管理职能特点，自行确定的管理项目资料。
（资料内容必须如实及真实反映，各项管理工作运行落实情况）
医院达标办
二〇一一年八月十日
第二篇：创建二甲医院各科室护理资料盒1.护理部工作安排2.护理管理文件
护理工作计划医院护理相关文件聘用护士管理资料护理准入及人员管理护理部月考核护士长会议传达记录本护士长手册
3.护理质量考核资料4.护理安全管理
护理质量持续改进记录本技术考核记录本理论考试试卷职能科室工作检查记录本
5.护理应急预案及程序
医院应急预案汇编
护理应急预案与程序
应急预案与演练资料
7.危重病人管理
危重病人护理常规危重病人管理制度危重病人护理持续改进护士长评估重点患者记录
9.交接班登记本（大）
病区患者病情交接本
物品交接登记本
药品交接登记表
11.临床操作告知程序
一般操告知程序
基础操作告知程序
疾病告知程序
患者身份识别管理护理风险防范措施护理不良事件成因分析患者安全管理制度患者安全管理实施方案
6.护理绩效考核
工作量统计记录本
护理文书考核标准
基础护理考核标准各班考核标准
8.消毒登记本（大）
消毒剂使用档案
医疗废物处置登记本
各类物品消毒登记
设备运行记录本
10.查对登记本（大）
医嘱查对记录本
药物查对记录本
助学查对记录本
技术操作考核标准及流程
护理技术操作标准
护理技术操
作流程
基本生命支持手册
12.13.技术操作并发症预防及护理
14.业务培训及查房资料
业务学习记录本
业务查房记录本
医院相关业务培训记录本
科室工作计划表
专科业务培训计划及资料
护理管理制度记录本
15.健康宣教资料（大）
16.患者满意度调查
健康教育资料
临床护理实践指南（2011版）健康干预培训记录本
17.药品安全管理（大）
18.医院感染管理资料（大）
药品管理制度
医院感染管理制度药品管理实施方案
科室感染管理资料药品不良反应登记本
院感培训记录本药物说明书及用药指导
19.常用设备仪器抢救物品资料20.带教培训及考核资料（大）
急救物品、药品管理及使用制度
教学记录本急救仪器操作流程
教学查房本
急救培训记录本
实习护士名单及考试卷
新入科人员培训记录本
21.优质护理服务资料
优质护理服务示范活动实施方案
第三篇：医院等级评审科室工作汇报等级医院评审科室工作汇报
开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。
在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。
在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：
说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;
制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;
等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有：
1.完善更新科室规章制度；
2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。
3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。
4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。
第四篇：医院各科室工作职责医院各科室工作职责
前
言
为了加强各级工作人员的责任心，实行岗位责任制，做好医院工作，特制订医院工作人员职责。
医院工作人员的职责，是根据加强医院管理，明确职责分工，提高医疗质量，全心全意为人民服务的精神而制定。
各级医院应当结合实际，制定具体的工作人员职责，认真贯彻执行。
-1
院长职责
１.在上级和医院党委领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和总务等工作。
２.领导制订本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。
３.负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量。
４.负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。
５.负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。
６.负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。
７.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
８.根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。
９.加强对后勤工作的领导，审查物质供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活。
１０.及时研究处理人民群众对医院工作的意见。
１１.因事外出或缺勤时，得指定一位副院长代替院长职务。
办公室主任职责
１.在院长、副院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。
２.安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、总结及草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。
３.负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。
４.负责本室人员的政治学习。领导有关人员做好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待等工作。
５.负责院长临时交办的其他工作。
办公室副主任协助主任负责相应的工作。
医务科主任职责
１.在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。
２.拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。
-3７.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
８.指导全科结合临床开展科学研究工作。
副主任医师参照主任医师职责执行。
主治医师职责
１.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
２.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
３.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
４.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
５.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
６.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
７.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
８.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
住院医师职责
１.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
２.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
３.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
４.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
５.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
６.负责节日假日排班及书写各种手术通知单。
护理部主任（总护士长）职责
１.在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。
２.负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。
３.深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。
-5
门诊部护士职责
１.在门诊部护士长领导下进行工作。
２.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。
３.协助医师进行检诊，按医嘱给病员进行处置。
４.经常观察候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理。
５.负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序，做好卫生防病、计划生育宣传工作。
６.做好隔离消毒工作，防止交叉感染。
７.认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。
８.按照分工，负责领取、保管药品器材和其它物品。
病房护士长职责
１.在科护士长的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制订本病房具体计划，并组织实施。
２.负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。
３.随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
４.负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
５.组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。
６.组织领导护理人员的业务学习及技术训练。
７.负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。
８.负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。
９.督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
１０.定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。
副护士长协助护士长负责相应的工作。
病房护士职责
１.在护士长领导和护师指导下进行工作。
２.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。
-7
麻醉科主任职责
１.在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。
２.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
３.根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。
４.领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。
５.组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。
６·指导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
７.组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。
８.确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。
９.审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。
副主任协助主任负责相应的工作。
麻醉科主治医师职责
１.在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。
２.着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。
３.其他职责与麻醉科医师同。
麻醉科医师职责
１.在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。
２.麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。
３.麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。
４.手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。
５.手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。
６.遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。
７.严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
８.积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。
９.协助各科抢救危重病员。
-9５.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、限剧、贵重药品，严防差错事故。
６.经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤装置等设备，保持性能良好。
药剂员（中药剂员）职责
１.在药剂师、士指导下进行工作。
２.负责处方调配和一般制剂工作。
３.协助药剂师、士进行灭菌制剂的配制和消毒。
４.协助药剂士进行药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。
５.负责所在工作室的清洁卫生工作。
６.根据实际情况，经科主任批准可参加药剂科值班。
检验科主任职责
１.在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理和血库的管理工作。
２.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
３.督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。
４.参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。
５.负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。
６.确定本科人员轮换和值班。
７.制订本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。
８.经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
副主任协助主任负责相应的工作。
检验师职责
１.在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。
２.亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
３.负责菌种、毒株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
４.开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。
５.负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。
-11３.主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。
４.其他职责与放射科医师同。
放射科医师职责
１.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。
２.负责Ｘ线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。
３.参加会诊和临床病历讨论会。
４.担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。
５.掌握Ｘ线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
６.加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。
放射科技师职责
１.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。
２.负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。
３.负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。
４.开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。
５.参加集体阅片和讲评投照质量。
放射科技士、技术员职责
１.在技师、医师指导下，担负所分配的各项技术工作。
２.按照医师的要求，负责进行Ｘ线之投照、洗片、治疗工作。
３.配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。
４.负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。
５.积极参加技术革新和科研工作。
技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。
人事科主任职责
１.在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担任人员调出、调入工作。
２.掌握熟悉干部业务水平、组织能力和政治思想情况，提出提拔、配备、使用意见。
３.主动和有关科室研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见。
４.按照国家规定，做好工作人员的退职退休、离职休养工作。
-13５.严格执行结算纪律，及时清理债权债务。
６.管好会计档案。
７.认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。
挂号员职责
１.在医务科科长或门诊部主任领导下，负责挂号工作。
２.挂号员在开诊前半小时开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。
３.按规定填写初诊病人门诊病历首页姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址等项目。
４.挂号员必须做好当天挂号前与次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等
５.挂号员每天必须向财务科交挂号金额一次，连同票证一并上缴，换回挂号收据备次日用。
６.负责门诊病历查找、传送、回收、整理、归档、管理工作。
出纳职责
１.在财务科长领导下，做好银行存款及库存现金的收付，并随时记帐，每日终向会计提交银行存款及库存现金日报，做到日清月结。
２.逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。
３.做好各种有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。
４.每日将住院处、收款处收款入库，并当日存入银行。
５.经常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根。
６.保证库存现金不超过银行规定的库存限额。
病员食堂管理员职责
１.在营养室（部）主任领导和主管技师的指导下，负责管理营养室（部）的行政事务，和炊、配人员的政治思想教育工作。
２.协助室（部）主任和营养技术人员抓好采购员的工作，如计划购买主副食的数量、品种等。
３.协助室（部）主任和营养技术人员检查财务开支情况，做好经济核算，做到账目清楚，收支平衡。
４.深入科室，听取病员对饮食的意见和要求，不断提高饮食质量，积极主动配合临床医疗工作。
５.检查督促食堂规章制度和炊、配人员职责的执行，进行考勤考绩工作。
６.搞好环境卫生、食品卫生以及个人卫生等工作。
７.负责病员食堂的安全保卫工作。
-15
第五篇：创建三级甲等医院各科室联络员工作职责创建三级甲等医院各科室联络员工作职责
为切实有效地开展创建三级甲等医院工作，加强沟通联络，确保上级和医院创建工作领导小组的重要部署、指示以及各专题工作组活动开展情况及时上传下达，医院建立科室联络员工作制度。各科室联络员工作职责如下：
1、做好各科室负责人的助手和参谋，按时参加医院组织的培训和会议，全面了解我院创建三级甲等医院的实施方案及本科室的分工和工作要求、工作进度，组织认真学习相关标准和文件，制定本科室切实可行的实施方案。
2、迅速、准确地传达创建工作领导小组及评审办公室的有关领导指示、活动部署、会议精神，协助科室负责人查找工作中存在问题，及时制定整改方案，运用pdca质量管理工具，确保各阶段工作有安排、有检查、有落实。
3、负责科室与创建三级甲等医院领导小组、评审办公室、主管职能科室、各专业管理委员会之间，以及所在科室与各相关临床、医技、后勤保障科室之间的沟通联络和协调工作。保持全院创建工作整体、有序推进。
4、按照医院统一规定，认真做好本科室资料的起草、收集、整理、报送和保管工作，开展的各种活动和工作都要留有清晰的图片和完整的文字记录。认真总结科室管理和工作中的经验，及时报送开展工作的新思路、新举措、新方法以及工作进展情况和先进典型事迹等。
5、各联络员要保证联系方式的畅通，定时查看邮件，保证文件、材料和通知精神的上传下达，及时、认真地完成领导小组、评审办公室、科室负责人布置的各项工作任务。