检验科各种管理规章制度.docx

检验科各种制度
检验科质量安全管理
为科学规范，高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作，保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理
为科学规范，高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作，保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。特对质量安全管理工作做如下计划：
1.按照《检验科防止紧急意外事件的预案与流程》，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。坚持"预防为主，常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。
2.严格遵守并执行医师值班，交接班制度。科室人员都必须服安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。值班医师遇有疑难问题时，应请主任或副主任协助处理。
3.严格遵守检验标本接受、查对、传递、分发制度。
4.严格遵守并执行sop操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药学部门和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。
5.临床检验项目满足临床需要，能够提供24小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有分包的服务质量保证，并要与分包实验室（委托实验室）签订相关协议。
6.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加卫生部或XX省临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评。进行或承担一定的科研项目或课题及服务，并对出现的问题加以分析、处理、整改、改进、完善等。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等；
8.检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系，严格执行检验规范管理标准，承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务等。
9.建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。
10.严格落实医疗制度和操作规程，全面提高服务质量及个人业务素质，定期召开科内质量与安全管理会议，确保各项工作的不断提高与持续改进。
11.建立、完善lis、并与his联网，实现数据管理和收费及报告查询的数字化管理。
质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指。能提供良好服务，使患者伤害最小，医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。质量与安全涉及医疗工作的方方面面，必须引起全员高度重视，在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法，真正落实各项质量管理制度与标准，体现以人为本与持续改进，保障健康、安全。
紫外线消毒效果监测标准操作规程
1.目的
规范紫外线消毒效果监测标准操作规程2.适用范围
适用于临床微生物实验室
3.职责
临床微生物实验室医院感染监专职人员或兼职人员应遵守本程序。
4.程序
4.1紫外线灯管辐射强度值的测定。开启紫外线灯5min后，按说明书操作，将测定波长为253.7nm的紫外线强度测定仪（指定有效期内）探头置被检紫外线灯下垂直1m的中央处，仪表稳定后所示数据即为紫线灯管的辐射强度值。其中30w直管型紫外灯新灯管辐射强度值≥100μw／cm2，使用中辐射强度值≥70μw／cm2；30w高强度紫外线新灯的辐射强度值≥200μw／cm2。
4.2微生物学检测方法。开启紫外线灯5min后，将8片染菌玻片平放人灭菌器皿中，水平放于紫外线灯下适当距离处照射，于4个不同间隔时间，各取出2片染菌玻片，分别投入2支盛有5ml洗脱液（含1％tween80、1％蛋白胨的9g／l氯化钠溶液）试管中振打80次。经适当稀释后，取0.5ml洗脱液放人灭菌平皿内用普通营养琼脂作倾注培养；再放37℃温箱内培养48h，计数菌落。另取2片未作照射处理的染菌玻片分别投入2支盛有5ml洗脱液试管中振打80次，其余按上述步骤操作。计算细菌杀灭率（％）＝未照射染菌玻片回收菌数－紫外线照射染菌玻片回收菌数/未照射染菌玻片回收菌数
4.4判断标准。对指示菌杀灭率≥99.9％为消毒合格；对达到物理学检测标准时，作为消毒合格的参考标准。
l物体表面消毒采样效果监测标准操作规程
1.目的规范物体表面消毒采样效果监测标准操作规2.适用范围
适用于临床微生物实验室医院感染监测。
3.职责
临床微生物实验室医院感染监专职人员或兼职人员应遵守本程序。
4.程序
4.1.采样时间。在消毒处理后进行采样。
4.2.采样方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液（常用含0.5%硫代硫酸钠+0.1%吐温80的pbs）的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样4.3.检测方法：
4.3.1细菌总数检测：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。采样结果计算方法：
物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）＝平皿菌落的平均数×稀释倍数/采样面积（cm2）小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。举例：平皿上菌落数（10，9），结果为：
9.5×10/100=0.95（cfu/cm2）4.3.2致病菌检测：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌、沙门氏菌检测。
4.4.结果判定：
Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。Ⅲ类区域细菌：总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。Ⅳ类区域细菌：总数≤15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。
5.注意事项：
5.1采集样本要有足够的数量且具有代表性，如层流洁净手术室，选择具有代表性采样地点（如手术台、治疗车、无影灯把手等）；
5.2采样时，棉拭子处于湿润状态，如处于饱和状态可将多余的采样液在采样管壁上挤压去除。禁止使用干棉拭子采样。
检验科标本处理流程图