医疗保险规章制度评估研究.docx

医疗保险制度评估研究
[摘要]目的：设计构建医疗保险制度的评估框架与指标体系。方法：将社会学关注的“公平、效率、质量”与管理学关注的管理主要环节“制度、经办、运行、制约因素”两种思维进行融合，提出医疗保险制度评估的指标体系。结论：可以从“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“运行结果”及“宏观环境和制约因素”四个维度对医疗保险制度进行评估。
[关键词]医疗保险制度；评估；指标体系
由于特定的历史背景和发展阶段，我国医保制度改革在很长一段时间内主要着眼于快速推进制度建设，对制度实施效果进行的评估主要针对不同人群分别开展，比如城镇居民医保评估、新农合试点评估等，评估办法注重定性评价，定量分析相对较弱，还没有形成统一、科学的全民医保评价指标体系。本文在既往相关理论和国内外文献研究的基础上，提出我国医疗保险制度评估的概念框架与指标体系。
1医疗保险制度评估的目的与基本原则
对医疗保险制度进行评估的目的，一是保障我国基本医疗保险制度的正确发展方向，二是监测基本医疗保险的正常运行，三是为基本医疗保险的动态发展提供连续性数据监测。围绕上述目标，构建医疗保险评估指标体系，既要着眼未来和长远，又要立足当下的实践和数据可得性，尽可能务实、可操作，避免空洞、抽象、没有方向性。
2医疗保险制度评估框架与指标体系
将社会学关注的“公平、效率、质量”与管理学关注的管理主要环节“制度、经办、运行、制约因素”两种思维模式进行融合，对医疗保险制度的评估，可以从“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“运行结果”和“宏观环境和制约因素”四个维度（三级指标）进行，以达到尽可能贴切和恰当地反映各方面对医疗保险制度的期望，实现其社会目标和管理目标。
2.1制度的公平“制度的公平。”下设“制度覆盖的公平性”、“筹资水平及公平性”和“待遇水平及公平性”三个二级指标，希望能够抓住医疗保险作为一项社会制度的主要方面，同时也反映了世界卫生组织关于全民健康覆盖（universalhealthcoverage，uhc）策略的“广度（覆盖面）、宽度（保障范围）和深度（待遇水平）”三个维度（见表1）。
2.2管理的效率和透明。管理是医疗保险制度的核心内容；作为一项公共管理制度，“效率和透明”是管理学和社会学角度共同追求的原则和目标。对“管理的效率和透明”进行评估：一是强调医疗保险管理的重要性；二是希望通过评估体系，促使社会医疗保险的管理不断向着有效率的方向改进；三是从社会治理的角度，推动社会医疗保险的管理逐渐向着科学化和民主化的方向发展（见表2）。运行结果”下设“医疗服务提供和利用”、“医疗费用负担”、“医疗服务质量”和“居民对医疗服务和保险经办的满意度”四个二级指标。“医疗服务提供和利用”和“医疗费用负担”两个指标体现了医疗保险制度运行的结果，也与医疗服务提供体系和患者的需求模式有关。“医疗服务质量”关系到所有参保人的生命和健康，是社会公众关注的头等大事；社会医疗保险作为全体国民医疗服务的购买方，所购买产品和服务的“质量”和“价格”，是不能回避的方面。考虑到医疗保险与医疗机构对“医疗服务质量”评估侧重点有所不同，在此没有选择门诊服务和常见病的治疗，而是从与生命相关、医疗服务中容易出问题的环节，选取“死亡”、“重返”、“抢救”、“感染”事件的7个指标，对医疗机构的重要手术和重大疾病治疗进行评估（见表3）。
2.4宏观环境与制约因素。本部分原意是评估医疗保险制度在社会和经济发展方面的效果和影响：其一，医疗保险制度的发展、医疗资源的消耗、医疗服务的结果（比如国民健康水平的提高）受人口与社会、经济、医疗资源配置水平、国民健康素养等诸多因素的影响；其二，医疗保险制度的发展又在一定程度上影响医疗资源的消耗、人口与社会、经济、医疗资源配置水平、国民健康素养等。本研究提出的“制度的公平”、“管理的效率和透明”和“运行结果”，是基于保险制度本身或者受保险制度的直接影响，而且往往又受“人口与社会发展”、“经济与劳动生产率”、“医疗资源的配置水平”、“医疗费用水平”和“国民健康素养”的制约，或者双方相互影响。但这种联系往往不是很直接或很紧密，很难量化描述，孰因孰果不容易确定。表4“宏观环境与制约因素”下设指标设置“宏观环境与制约因素”评价指标，不是直接去评价医疗保险制度的运行或绩效情况，而是希望将前面三部分的内容放在宏观环境的大背景下进行客观分析。尤其在有了多年评估数据以后，将医保制度各方面评估情况与“宏观环境与制约因素”的大前提结合起来，会使不同阶段医保制度的分析评价更科学、更合理（见表4）。
3对指标体系的补充说明
从医疗保险业务的经办流程看，本评估体系的指标设置，实现了医疗保险的“覆盖率、筹资、经办、支付”等核心业务环节与医疗保险对医疗行为的引导、激励作用及对医疗资源的配置作用的结合。同时，没有纳入医疗服务支付方式、人次人头比、药占比、耗材占比等方面的指标，是因为这些都是微观层面阶段性、一过性的措施，尚到不了医疗保险评估指标体系的层次。本研究设计的“基金流向”、“诊次和单病种费用”、“就诊人次和出院人次”等指标，都可体现这些内容。
4医疗保险制度评估的应用
本研究构建的医疗保险制度评估框架及其指标体系，能够从三个角度对医疗保险制度进行综合评估，向政府和社会提供了一个医疗保险制度作用的定量数据；可以评估某一年度全国的情况，也可以评估不同省份的情况；可以作为一个工具来看制度的变化（短期的），也可以作为一个标杆（长期的），比较不同年份之间的动态变化，分析医疗保险制度的发展。可以对医疗保险制度本身的运行、医疗保险的产出和影响、医疗保险与宏观经济的关系、医疗保险与国民健康及国民健康素养的关系等内容，逐一进行单独评价。在分析方法上，可以直接描述或计算全国或各地的指标，很多具体指标也可以用极差分析方法，分析最富与最穷人群、城乡、不同经济发展水平地区之间的指标差异；还可以运用时间序列的动态分析方法，比较随着时间推移各指标的变化情况，等等。为保证医疗保险评估正常有序地进行，有必要在全国建立医疗保险评估机制。一些需要医院提供的数据，可以在医疗保险管理协议合同中明确规定；一些需要在人群收集的资料，可以与国家相关的调查统计，如国家卫生服务总调查、国家统计局城乡居民生活调查、老年人生活调查等结合进行，也可以单独组织，或者委托给相关的政策研究机构独立进行。一些需要通过单独设计的调查问卷和抽样调查，可能会费一些时间和人力，但工作量都不大。作为一个客观的制度评价，这些成本和付出是值得的和需要的。
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