省县区新型农村合作医疗规章制度细则实施细则.docx

XX省XX县区新型农村合作医疗制度实施细则
XX县区新型农村合作医疗管理办法实施细则（2006年11月5日经县人民政府批准修订）
第一章总则
第一条为了全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障合作医疗制度有序运行，根据《XX县区新型农村合作医疗管理办法（试行）》（以下简称办法），制定本细则。
第二条本细则是合作医疗运行中操作、管理和监督的依据，管理机构、定点医疗机构、参加合作医疗人员（以下简称参合人员）等单位和个人都必须遵守。
第三条在合作医疗运行年度中，县新型农村合作医疗管理局（以下简称合管局）可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题，及时提出补充、修改建议，报省、市合作医疗管理机构同意，经县新型农村合作医疗协调领导小组批准后执行。
第二章定点医疗机构
第四条合作医疗的医疗机构实行定点和动态管理制度。
第五条定点医疗机构的确定：
（一）确定定点医疗机构，应当遵循方便农民就诊、技术功能合理、机构属性平等的原则。
（二）定点医疗机构应当具有有效的《医疗执业许可证》，有相关的专项医疗技术许可证和专项业务许可证（合格证），有健全的规章制度和规范的业务管理程序，有良好的服务能力、服务质量、服务态度和社会声誉，能严格执行合作医疗的相关政策、制度和规定。
（三）县合管局应对定点医疗机构相关资质、申报方式、时限提出要求，组织专家对申请的医疗机构进行现场综合评估，根据专家评估意见，确定合作医疗定点医疗机构，并发文授牌。
第六条定点医疗机构的主要职责：
（一）宣传合作医疗的政策和规定；
（二）为参合人员提供优质的医疗服务；
（三）执行合作医疗政策和规定，控制医疗费用；
（四）及时调查、统计、上报与合作医疗有关的信息资料；按月公示参合病人费用补偿情况；
（五）完成合作医疗管理机构交办的其他任务。
第七条定点医疗机构与县合管局签定协议，缴纳医疗服务质量保证金（简称质保金），县内定点医疗机构质保金按上年度补偿额的5％一次交清。年终对定点医疗机构进行考核，
根据考核结果，结算质保金。
第八条定点医疗机构的基本要求：
（一）建立合作医疗管理机构，明确专人负责，设立兑付窗口和宣传橱窗；
（二）有完整真实的医疗文书资料，给参合病人提供疾病诊断证明书、出院小结、费用总清单、缴费收据及补偿等资料，并加盖公章；
（三）严格掌握入院、出院标准，严禁挂名住院；
（四）实行住院费用一日一清单和双联处方制（一联交药房取药、一联贴清单备查）；
（五）严格执行《基本用药目录》和《基本检查、诊疗项目》规定，自负项目必须经得病人同意并签字，自负费用占总费用比例，一般卫生院、一级医疗机构、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构分别控制在5％、8％、15％、25％、30％以内；
（六）参合人员出院带药巩固治疗的，其带药量为急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天，确因病情需要，经县合管局同意后，方可适当增加带药量；
（七）严格执行财务管理制度，实行收支两条线，使用省财政厅监制的医药费收据，严格执行物价收费标准；
（八）在《合作医疗证》上规范打印补偿记录；
（九）加强规范化建设和管理，改善服务态度、就医环境，为参合人员提供高效、低耗、便捷、安全的医疗服务；
（十）建立健全合作医疗管理网络系统，实现该系统与合作医疗信息管理系统接口，并确定专人负责，确保参合病人住院费用明细在24小时内录入合作医疗信息管理系统。
第九条县合管局应经常对定点医疗机构进行检查和监督，对管理规范，严格执行合作医疗政策的定点医疗机构进行表彰和奖励；对滥用药、滥检查、乱收费、弄虚作假等违规行为进行查处。
第三章就诊与转诊
第十条就诊规定：
（一）参合人员原则上应在县内定点医疗机构就诊；
（二）在外务工经商、就学、探亲访友的参合人员，因病情紧急、危重（包括分娩）必须住院或抢救的，可先在当地合法医疗机构住院治疗，但必须在3个工作日内向县合管局报告；
（三）确因县内定点医疗机构条件限制，特殊病种门诊病人需到县外定点医疗机构就诊，必须经县合管局同意。
第十一条根据病情需要，实行逐级转诊制度。到县外医疗机构住院的，由就诊医疗机构办理转诊手续，报县合管局批准；急诊者可先转院，但必须在3个工作日内补办手续；定点医疗机构无力治愈的疑难病症，由定点医疗机构出具转诊证明，经县合管局批准，可转到非定点医疗机构住院。
第四章医疗费用补偿
第十二条补偿范围：
（一）住院费用；
（二）患有下列特殊病种的门诊费用：恶性肿瘤晚期，脑血管意外长期卧床不起，尿毒症透析治疗，慢性白血病，肝硬化晚期，风湿性心脏病，肺源性心脏病，系统性红斑狼疮，糖尿病，再生障碍性贫血，精神分裂症，帕金森氏症，器官或组织移植术后服用抗排异药物，享受免费药物治疗的肺结核，狂犬疫苗接种等慢性重症疾病；
（三）计划内生育的住院分娩费用。
以上补偿费用，必须符合合作医疗规定的《基本用药目录》和《基本检查、诊疗项目》范围。第十三条补偿标准：
（一）住院费用。各级定点医疗机构起付线分别为。一般卫生院50元，中心卫生院60元，县妇幼保健院150元，县级医疗机构200元（0-7岁儿童100元），地市级医疗机构600元，省级医疗机构800元。
各级定点医疗机构住院费用补偿比例分别为。一般卫生院65％，中心卫生院60％，县级医疗机构50％（其中县妇幼保健院60％），市级医疗机构35％，省级医疗机构30％。每人每年住院费用最高补偿限额为20000元。
未经县合管局审批同意，在非定点医疗机构住院的，起付线为1000元，补偿比例为25％。
（二）特殊病种门诊费用。定点医疗机构的门诊费用按照30％的标准实行限额补偿。
（三）计划内生育的住院分娩费用。平产每人按230元的标准定额补偿。难产、剖宫产按住院标准执行。
（四）住院补偿兑付计算方法。（住院总费用-自负医药费用-所住医疗机构起付线）×所住医疗机构补偿比例=实际所得补偿金额。
第十四条兑付、结算程序：
（一）在实行“垫付制”的定点医疗机构住院的费用补偿，直接在就诊医疗机构兑付。兑付时必须持有参合相关证明资料，即《医疗证》、身份证（或户口簿）、村（居）委会出具的参合证明（住院分娩人员还需提供《生育证》、《出生证》），住院缴费收据。
（二）在未实行“垫付制”的医疗机构住院的费用补偿，到县合管局兑付，但必须持有参合相关证明资料、疾病诊断证明、出院小结、住院费用日清单（包括处方）和总清单、缴费收据、县合管局出具的介绍信、转诊证明书。
（三）特殊病种门诊费用补偿，到县合管局兑付（其中享受免费药物治疗的肺结核门诊费用，待免费治疗期结束后在县疾病预防控制中心兑付；狂犬疫苗接种的门诊费用，全程接种后到县疾病预防控制中心或定点乡镇卫生院兑付）。须持有参合相关证明资料、疾病诊断证明、门诊病历、检查报告单、处方、缴费收据（狂犬疫苗接种还需提供《狂犬疫苗接种质量信誉卡》）。
（四）2007年度不再新设立家庭账户，2006年的家庭账户余额用于支付连续参合病人的医药费用自负部分。
（五）定点医疗机构定期到县合管局进行结算。结算必须带参合病人身份证明资料复印
件、疾病诊断证明、出院小结、住院费用日清单（包括处方）和总清单、缴费收据、患者签名的费用补偿表、补偿汇总表、汇总统计表、公示表、家庭台账，并加盖定点医疗机构公章。第十五条住院费用补偿应在出院后1个月内完成，逾期不予办理。跨年度发生的住院费用，按运行年度时间界限分别计算。
第五章意外伤害补偿
第十六条合作医疗意外伤害对象是指在劳动作业过程中非人为因素造成的身体或精神伤害，需要住院治疗的参合人员。
第十七条意外伤害的补偿程序：
发生意外伤害的参合人员，48小时内向县合管局报告。在实行住院费用补偿“垫付制”的定点医疗机构住院的，由定点医疗机构调查核实；在未实行住院费用补偿“垫付制”的定点医疗机构住院的，由县合管局调查核实，并填写《意外伤害调查表》，补偿标准及程序均按住院费用补偿标准和程序执行。
第十八条合作医疗意外伤害补偿不包括下列情况：
（一）经法定机构鉴定为医疗事故的；
（二）有责任方交通事故造成人员伤亡的；
（三）在国有、集体、私营企业或事业单位劳动过程中造成的身体伤害而发生的医疗费用；
（四）邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷导致身体伤害而发生的医疗费用；
（五）有其他责任方事故发生的医疗费用。
第六章责任追究
第十九条经办人员凡有下列情形之一者，定为年度考核不合格（不称职），情节严重的除需承担经济责任外，还要给予纪律处分，触犯刑律的移交司法机关依法处理：
（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金，造成补偿短缺的；
（六）为他人提供虚假证据或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；
（八）有其他违规违纪行为的。
第二十条凡有下列情形之一者，对医务人员追回已发生的补偿费用，年度考核定为不合格（不称职），情节严重的给予纪律处分，触犯刑律的移交司法机关依法处理；对定点医疗机构给予通报批评、限期整改，并给予一定的经济处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格：
（一）延误参合患者病情造成不良后果的；
（二）出具虚假证据为他人谋取好处的；
（三）有意推卸责任，签署虚假姓名，导致运行混乱的；
（四）不执行《基本用药目录》、《基本诊疗项目范围》，未合理检查、合理用药、合理用材的；
（五）采用挂名住院，做假病历，出具假收据的；
（六）不执行物价收费标准的；
（七）将自费药品、自费检查、自费高值耗材冒名顶替补偿的；
（八）定点医疗机构对参合住院病人自负比例未按规定标准控制的；
（九）有其他违规违纪行为的。
第二十一条参合人员有下列情形之一的，分别给予暂停补偿待遇、降低补偿标准、取消补偿资格，触犯刑律的，移交司法机关依法处理：
（一）用虚假医药费收据、处方冒领合作医疗基金的；
（二）涂改、伪造医药费收据、病历、处方、检查报告单或授意医务人员作假的；
（三）使用他人凭证就诊或将本人凭证转借他人的；
（四）无理取闹、蓄意制造混乱，影响合作医疗正常秩序的。
第二十二条设立举报奖励基金。对弄虚作假举报有功者，从追回的合作医疗基金中提取10％予以奖励。
第七章附则
第二十三条住院床位费标准、《基本用药目录》、《诊疗项目范围》由县合管局印发。
第二十四条本修订后的《实施细则》自2007年1月1日起执行。2005年11月21日第一次制订的《实施细则》同时废止。
特殊病种门诊费用补偿限额标准
序号病种补偿限额标准
1恶性肿瘤晚期200元/月
2脑血管意外长期卧床不起80元/月
3尿毒证透析治疗800元/月
4慢性白血病300元/月
5肝硬化晚期100元/月
6风湿性心脏病60元/月
7肺源性心脏病60元/月
8系统性红斑狼疮150元/月
9糖尿病100元/月
10再生障碍性贫血80元/月
11精神分裂症100元/月12帕金森氏症60元/月
13器官或组织移植术后服用抗排异药物800元/月14享受免费药物治疗的肺结核300元（免费治疗期间）15狂犬疫苗接种100元/人/份
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