translated_2022+ISPAD临床实践指南:青春期糖尿病(中文版).docx
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1、接收日期:2022年8月23日接受日期:2022年8月24日DOI:10.1111/属性。13408ISPAD GUIDELINESISPAD临床实践共识指南2022:青春期糖尿病John W. Gregory1|Fergus J. Cameron2,3,4|Kriti Joshi5|Mirjam设备6|Christopher Garrett7|Katharine Garvey8|Shivani Agarwal9|Ethel Codner101英国卡迪夫卡迪夫大学医学院人口医学部2澳大利亚墨尔本皇家儿童医院3澳大利亚墨尔本默多克儿童研究所4澳大利亚墨尔本墨尔本大学儿科5澳大利亚南布里斯班昆士兰
2、儿童医院内分泌科和糖尿病科6德国埃森杜伊斯堡大学英语研究系7英国伦敦巴特健康和东伦敦基金会信托精神病学、心理学和神经科学研究所8美国马萨诸塞州波士顿儿童医院内分泌科9美国纽约布朗克斯Montefiore医学中心Albert Einstein医学院医学系(内分泌科)10 Instituto de Investigaciones Materno Infantil,Facultad de Medicina,University of Chile,Santiago,Chile通信John W. Gregory,Division of Population Medicine,School of Medi
3、cine,Cardiff University,Heath Park,Cardiff CF14 4XN,Wales,UK.电子邮箱:wchjwgcardiff.ac.uk关键词:青春期、糖尿病、1型糖尿病1 |新发现/不同发现总结 现代胰岛素治疗产生正常或最小程度的青春期延迟。 尽管最近在糖尿病治疗方面取得了技术进步,但在青春期实现最佳血糖控制仍然具有挑战性。 通过在线社交媒体的同行支持是越来越重要的建议来源。 心理学动机性访谈st可有效优化青少年的结局。 青春期的糖尿病困扰可能导致胰岛素和其他自我护理措施的使用不太一致,从而导致血糖变异性增加。 青春期的心理健康需求可能取代其他医疗保健需求,
4、需要其他专业团队参与,并优先考虑跨专业沟通。 青少年的心理健康评估较为复杂,尤其建议对出现复发性糖尿病酮症酸中毒(DKA)的患者进行筛查。 孕前咨询应在青春期早期开始。 护理大使/患者导航仪可获得更好的过渡结果。 健康的社会决定因素筛查应是青少年的标准治疗。2 |执行摘要,建议和证据分级青春期是儿童期与新兴成年期之间发育的过渡阶段。医疗保健和情感需求与年幼儿童和成熟成人明显不同。这是基于知识共享署名-非商业许可条款的开放存取文章,允许在任何媒介中使用、分发和复制,前提是原作被正确引用且不用于商业目的。2022版权归作者所有。John Wiley&Sons Ltd.发表的儿科糖尿病儿科糖尿病。2
5、022;23:857871.857858GREGORY等人青春期 青春期是生理性胰岛素抵抗的时期,在1型糖尿病(T1D)青少年中夸大(B)。 在现代胰岛素时代,青春期发育正常或轻微延迟(B)。 血糖控制恶化常见于青春期,并持续至整个青春期(B)。糖尿病身份和沟通 考虑引导年轻人相关的当地同行支持小组,并使他们了解诊断时的糖尿病在线通勤情况(B)。 包括在协商中询问青年在线和离线参与同侪支助社区的情况(他们学到了什么,这些社区如何支持他们)(B)。 建议通过个人健康计划和学校护士支持,支持年轻人家庭、他们的医疗保健团队和学校之间的沟通(B)。 鼓励具有明确和现实期望的权威、有帮助的育儿方式(C)
6、。心理健康 糖尿病服务机构应认识到T1D年轻患者的显著心理健康负担,并让接受过糖尿病培训的心理健康临床医生支持他们(B)。 筛查以识别需要治疗的心理健康问题的早期标志物(B)。 DKA发作和长期极高HbA1c是心理健康问题的危险信号(B)。性健康 为了提高对计划外妊娠和血糖控制不佳风险的认识,所有女孩的孕前咨询应在青春期开始(B)。 如果无微血管并发症且病程小于20年,则可使用激素避孕;病态肥胖、重度高血压或存在多种心血管风险因素是使用联合激素避孕(E)的禁忌症。 尽管尚未在青少年糖尿病患者中开展研究,但长效可逆避孕药仍是青少年的首选避孕药(B)。成为一个年轻的成年人 从儿童护理到成人护理的转
7、变应该是一个有计划的、有组织的过程(E)。 青年以不同的速度成熟,并根据年轻人的发育需要延迟过渡,可能适合优化结果(B)。 过渡计划,特别是利用护理协调员/患者导航仪,可以提高过渡后诊所的出诊和参与(A)。 所有糖尿病青年及其家庭应至少每年进行一次社会需求筛查(C)。 糖尿病护理计划应适应未满足的社会需求,适当时可适当转诊至社区资源(C)。3 |前言青春期达到体格发育高峰,随后是心理和认知成熟、自主性和社会依赖性。快速的身体和性成熟与随后的神经成熟相结合,创造了一个生理和行为脆弱期。这尤其与慢性疾病(如糖尿病)的管理相关,其中青春期内分泌变化直接影响血糖控制的生理学。所有青少年对变化的适应和反
8、应各不相同,态度可以是冲动的、质疑的和破坏性的,往往接受成人的阴性反应。同样,在儿童糖尿病中-实践,强调与青少年互动的“困难”-美分及其行为广泛存在。这些行为的临床后果在数据中得到了例证,例如来自美国T1D Exchange的数据(图1),1显示10至20岁之间血糖控制明显恶化。这些发现在美国并不是孤立的,在许多其他卫生保健机构中也很常见,尽管不是普遍的。由于临床惯性,这些令人失望的结果没有出现或持续存在。相反,有大量医学文献考察了青少年和糖尿病的相关问题,包括图U RE 1来自T1D交换1的系列数据强调青春期是两个时间间隔内血糖控制恶化的时期(红色为2010-2012年,蓝色为2016-20
9、18年)。GREGORY等人859专门针对该主题的教科书和章节、4-6个特殊指南7和2000年以来发表的超过13000篇论文,可在PubMed检索“1型糖尿病和青少年”中找到。同时,新策略的使用也随之增加,这承诺增加了易用性和改善依从性的可能性。尽管有所有这些临床活动,我们可以说在改善青少年糖尿病相关结局方面没有取得进展。这就引出了一个问题,为什么青春期次优糖尿病结局似乎如此不变?青春期以生理和行为改变为标志,其中许多影响血糖水平。这些包括青春期内分泌变化导致更大的胰岛素抵抗,8进展为神经认知,冲动控制减少导致膳食和运动模式不稳定,9,10对治疗方案的依从性欠佳11和冲动控制欠佳伴危险和冒险行
10、为。所有这些变化都是在青少年发展自主性和独立性的背景下发生的,面对慢性疾病管理,他们需要持续的支持,并在某种程度上依赖他人。在T1D青少年中,临床结局与父母持续参与之间存在强有力的关联。14另一个明显的现象是不利于改善青春期的临床结果,一直是心理健康问题的巨大上升,特别是焦虑、抑郁和无序饮食。15不言而喻,功能性心理是持续糖尿病自我护理永无止境任务的基础。当一个人的心理受到伤害时,很难保持动机、认知灵活性和长期视角等适应性生活的工具。因此,青春期的精神卫生保健需求可能是如此迫切和严重,以至于它们偶尔会在短期内超越其他卫生保健需求。反过来,这将需要其他专业医疗保健团队的参与和在其他糖尿病管理期间
11、增强和不常见的多学科医疗保健沟通水平。卫生保健优先事项的瞬时和转变性质增加了该年龄慢性疾病管理的复杂性。对于年轻人及其治疗师来说,寻求最佳的行为和生理结果,包括血糖正常,可能是巨大的挑战。本章的目的是引导读者了解有证据表明,在短暂但具有挑战性的糖尿病管理期间,有证据帮助他们实现这些结果。4 |青春期内分泌学青春期可能是T1D发病的加速因素,在青春期周围有发病高峰。16-18 T1D发病年龄存在性别差异,女孩发病年龄较小与其青春期开始较早有关。雌激素在调节IL-6启动子等基因转录中的作用,被认为是这种差异的解释之一。19短暂性青春期胰岛素抵抗(IR)发生在有和无糖尿病的患者中,并对血糖控制和风险
12、有影响的并发症。20 这种胰岛素敏感性的下降在T1D青少年中被夸大,与非糖尿病儿童相比低33%-42%。8 IR被认为主要由GH和IGF-1水平的青春期峰值介导,其上升和下降模式相同。在所有青春期阶段,T1D患者的GH水平均较高,因此为T1D患者IR增加的观察结果提供了可信度。21 机制上,GH在受体后水平影响胰岛素信号通路,导致IR状态。22 这种GH和IR增加模式也导致T1D青少年酮体生成过度,这可能使其易患血糖失代偿和DKA。23青春期也是血糖控制通常恶化的时期。这是由于不可改变的因素,如生理性IR、性腺类固醇的作用、瘦体重增加导致胰岛素需要量增加,以及可调整的因素,如心理社会和行为改变
13、,导致治疗方案依从性降低以及体力活动减少的共同作用。22、25青春期也存在发生糖尿病并发症的附加风险,与血糖控制的影响无关。最近的数据表明,与青春期后发病的糖尿病患者相比,青春期发病的糖尿病患者发生血管并发症(如增殖性视网膜病变和肾病)的风险增加。这种风险的增加归因于青春期IR的影响、GH/IGF1的变化、雄激素和青春期观察到的更严重的肥胖。26糖尿病也会对生长和青春期发育产生不良影响。胰岛素和瘦素是GnRH神经元正常功能所必需的,因此,缺乏可导致性腺功能减退状态。当血糖控制不佳时,胰岛素治疗早期的研究普遍存在,报告了青春期开始的中度至重度延迟。然而,随着现代胰岛素治疗的出现,青春期发育正常或
14、轻微延迟,并与 其中 糖化血红蛋白 水平。29-31 卵巢 高雄激素血症 月经不调是T1D青春期女孩其他常报告的问题。28同样,严重的生长异常,如Mauriac综合征现在是罕见的。然而,生长的轻微损害与血糖控制相关。有报道青春期生长突增减弱伴峰高速度降低,尽管成年身高通常正常。3338这种生长障碍归因于T1D青少年报告的GH/IGF1轴变化伴IGF-1、IGFBP-3降低和IGFBP-1水平升高,这是由于门静脉胰岛素浓度降低引起的肝脏GH抵抗所致。32、34、35、37随着体重增加,身体成分的变化也在青春期出现,尤其是女孩表现出脂肪量增加是强化胰岛素方案的副作用和相对瘦素抵抗的潜在状态。这反过
15、来又使它们容易出现PCOS表型,并可能导致心血管风险增加。28,40体型变化也可能对身体形象产生负面影响,并引起进食障碍和因体重减轻而遗漏胰岛素,导致血糖恶化和并发症增加。41、42860GREGORY等人5 |糖尿病识别和青少年沟通5.1 |在糖尿病社区内沟通糖尿病患者(或儿童的父母)大部分时间都是独自管理糖尿病。 通过在线社交媒体的同行支持是越来越重要的建议来源。 虽然与卫生保健团队的互动很重要,但同伴支持在日常管理中发挥着至关重要的作用,并改善了自我管理和生理结果。43 了解糖尿病社区内的沟通如何促进同伴支持和更好的自我管理,可以为与医疗保健团队的沟通提供信息,并帮助开发有效的干预措施。
16、有三个主要的沟通网站:糖尿病在线社区(DOC),44,45个结构化设置,如同行支持小组或同行指导计划,46-49和日常对话和与家人、朋友或同行的互动。50DOC内的大部分通信在各种社交媒体渠道上进行,如Facebook、Youtube、Twitter或Instagram,44,51 而同伴支持小组、指导和与同伴、家人或朋友的通勤在很大程度上是面对面或通过短信进行的。52 年轻的糖尿病患者及其家人寻求同伴的支持,尤其是社会和情感支持以及个人经历的分享,还包括治疗选择的信息以及新技术的回顾或讨论。44,5356 DOC有有效的方法来监督知识和确保不传播错误信息;在文献的范围审查中,共享信息的总体质
17、量被评定为高且可靠。44,57在相互交流中,特别是在网上,患有糖尿病的年轻人利用创造性和幽默的方式,包括视觉58和文本材料。他们强调,他们是人第一,糖尿病只是他们的一部分。59,60因此,分析糖尿病社区内的沟通强调了社会和情感支持的重要性,以及在他/她自己的背景下治疗个体的整体、以人为中心的观点。 青年应指向相关的当地同行支持小组,并在诊断时了解糖尿病在线社区。 包括在咨询中询问青年在线和离线参与同伴支持社区(他们学到了什么&这些社区如何支持他们)。 建议通过个人健康计划和学校护士支持,支持年轻人家庭、他们的医疗团队和学校之间的沟通。5.2 |学校患有糖尿病的年轻人更多地缺勤和被排斥在学校,一
18、些人的受教育程度更差,失业的风险更高。61促成因素包括:缺乏全日制学校护士、教师对糖尿病的知识、获得糖尿病工具、进行糖尿病自我护理的自由、自助餐厅的营养信息以及父母和学校人员之间的沟通。通过个人健康计划和学校护士支持改善年轻人家庭、他们的保健小组和学校之间的沟通似乎是有效的,学校的远程医疗可能支持个案管理。63T1D学生担心与他们的“不同”同龄人,可能抑制自我护理活动,导致欺凌。他们报告说,依靠少数值得信任的亲密朋友64来获得支持,这些朋友可以在需要时提供帮助,同时将他们的糖尿病保密给他人。这种同伴支持改善了学校的生活质量65,并与更好的血糖控制相关。然而,关于如何最好地支持年轻人来改善他们的
19、回忆却很少见。在学校或继续教育中的便利和应对。关于详细的综述,请参阅ISPAD 2022第22章关于“管理和支持学校1型糖尿病儿童和青少年的港口。”5.3 |系列一些不可改变的家庭人口统计学因素与血糖控制较差相关,包括少数民族地位、公共医疗保险、单亲家庭或大量儿童、收入降低和父母识字率。68温暖和支持性的家庭互动与更好的结果有关,特别是在少女中。69具有明确和现实期望的权威、移情的养育方式与更好的血糖控制相关,父亲的参与很重要。70在关于糖尿病的讨论中,青少年对父母负面音调的感知与血糖控制较差相关71,而自主支持联合用药与依从性改善相关。72糖尿病特异性家庭冲突与青少年血糖控制较差和生活质量降
20、低相关70,表明以促进家庭团队合作和沟通或转诊家庭治疗为重点的干预措施可能证明是有用的。大多数研究是基于美国的横断面研究,未证明因果关系。然而,旨在培训英国糖尿病家庭团队合作的团体干预被证明是令人失望的,主要是由于出勤率低,这表明需要更个体化的方法。735.4 |与卫生保健服务的互动许多T1D年轻人及其家人报告与医疗保健提供者存在重大沟通问题,感知优先次序不匹配74,75,难以获得有效管理糖尿病所需的信息。11综述GREGORY等人861主要由非精神病学家提供的心理教育干预报告了对T1D青少年自我效能的适度获益,但对血糖控制的影响很小。76只有少数研究将儿科糖尿病医疗保健团队成员提供的干预措施
21、作为常规护理的一部分。旨在促进行为改变的沟通被称为动机性访谈,可纳入常规门诊咨询中,当由经过培训的心理学家提供时,显示出前景77,但当由经过培训的儿科糖尿病医护人员纳入常规咨询时,未显示出前景。然而,有很好的证据表明,儿童-被认为是“良好沟通者”的ric工作人员在促进他们照顾的儿童的依从性79 而沟通技能的培训是值得的投资。 心理学家的动机性访谈能有效地优化青少年的结果。6 |精神健康疾病(也可参见2022年ISPAD第15章)共识指导原则“1型糖尿病儿童和青少年的心理护理”T1D似乎是新发精神病表现的发病因素,或导致既存亚临床心理健康问题提示精神病诊断。80在青少年背景下,心理健康评估是复杂
22、的,建议进行筛查。然而,在临床实践中,DKA入院、极高HbA1c水平和动态血糖监测(CGM)显示的胰岛素遗漏或过量等指标应视为可能的心理健康问题的间接证据,并进行相应评估。82-84T1D患者的心理健康问题可能导致早期并发症和 显著早期死亡率,8587 通常通过精神健康症状与胰岛素误用的相互作用。理想情况下,心理健康治疗应由具有糖尿病经验的临床医生进行。 青春期心理健康需求ce可以取代其他医疗保健需求,需要其他专业团队的参与,并优先考虑跨专业沟通。 建议进行筛查,以确定需要治疗的心理健康问题的早期标志物 青少年的心理健康评估较为复杂,建议对糖尿病患者进行筛查,尤其是发生复发性糖尿病DKA或Hb
23、A1c水平长期极高的患者。6.1 |糖尿病困扰糖尿病困扰是约30%的T1D青少年经历的负性情绪或情感。88虽然在世界卫生组织的国际疾病分类及相关健康问题,糖尿病困扰与常见的精神卫生状况、抑郁和焦虑症有复杂的关系。糖尿病痛苦的存在可导致抑郁症的过度诊断,因此临床评估对辨别病因很重要。89,90 与慢性高血糖的相关性更强的是长期存在糖尿病困扰,而不是抑郁本身。91 青春期的糖尿病困扰可能导致胰岛素和其他自我护理措施的使用不太一致,从而导致血糖变异性增加。6.2 |抑郁抑郁症青少年表现为躯体症状较多的倾向。核心特征包括情绪低落、无享受和负性认知,但同时存在的易激惹或对立行为可能导致漏诊。躯体症状如疲
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