肾病学专业医疗质量控制中心的主要职责要求.docx

肾病学专业医疗质量控制中心的主要职责
（一）拟定肾脏病学专业的质控程序、标准和计划；
（二）在省级质控中心及市卫生行政部门的指导下，负责质控工作的实施；
（三）质控中心每年定期对本地医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告以书面形式告知医疗机构，并提出整改意见，同时抄报市卫生行政部门。
（四）逐步组建本行政区域相关专业质控网络，指导本地医疗机构开展工作；
（五）建立本专业的信息资料数据库；
（六）拟定本专业的发展规划，组织对行政区域内本专业人员的培训；
（七）对本专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；
（八）质控报告由质控中心妥善保存。具体保存期限由市卫生行政部门确定。
（九）质控中心向本市级卫生行政部门每年年初上报年度工作计划，年终上报年度工作总结。
（十）市卫生行政部门交办的其他工作。
第二篇：创伤中心医疗质量控制创伤中心医疗质量控制
一、严重创伤患者到迖医院后至开始进行抢救的时间。
二、从就诊到完成全身快速ct、胸片和骨盆片的检查时间。
三、患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输血的时间。
四、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气时建立人工气道时间。
五、张力性气胸或中等量气血胸时，完成胸腔闭式引流时间。
六、抢救室滞留时间中位数。急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室的时间（以小时为单位）由长到短排列后取其中位数。
七、严重创伤患者从入院到出院之间的手术次数。
八、严重创伤患者重症监护病房住院天数。
九、严重创伤患者呼吸机使用时长（以小时为单位）和呼吸机相关肺炎发生率。
十、严重创伤患者（iss≥16者）抢救成功率。
十一、创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。十
二、年收治创伤患者人数。十
三、接受外院转诊患者比例。
十四、需要转诊治疗的创伤患者转诊比例。十
五、创伤患者年平均住院日。十
六、创伤患者均次住院费用。
第三篇：中心医院医疗质量控制方案全程医疗质量控制方案
一、指导思想
：
为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨。建立任务明确，职责与权限相互制约，协调促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。通过自查，日常监督，随机抽查，终末病案评审，院长大查房等途径，以环节质量为重点，以保障医疗安全，特制定本方案。
二、管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会（名单见附件2）
成立以院长为主任，主管院长为副主任，相关职能科室科长、临床科室主任为成员组成的医疗质量与安全管理委员会，安全管理委员会下设办公室，办公室设在质控科，办公室主任由质控科科长兼任。其职责如下：
1、在管理委员会主任领导下负责全院医疗质量控制工作。
2、负责制定、审议、修订医疗质控方案。
3、督促检查医疗质量控制工作的执行情况。
4、负责收集、整理、质控信息，编发质控通报，影像资料的存档及质量宣传。
5、负责收集、整理、存档科室及个人质量档案。
6、定期组织召开病例讨论活动。
7、每季度召开全体委员会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提高持续改进措施。
8、每月组织召开质量例会，通报、反馈、评价质量状况及持续改进措施。
（二）职能科室质控组
以相关职能科室科长（主任）为组长，对医疗质量及医疗安全管理委员会负责。（名单见附件3）其职责如下：
1、指导、培训本专业范围的质量控制工作的开展。
2、制定本专业的考核标准及细则。
3、督导、检查相关制度，规范、安全保障，医疗服务及考核评价标准的落实情况并反馈。
4、每月底汇总、整理督导检查结果并上报质量管理委员会。
5、反馈评价每月、每季度质量状况，提出持续改进措施。
（三）科室质控小组
科室质控小组由科主任为组长，护士长及副主任或高年资医师为成员组成（科室及名单见附件4）其主要职责如下：
1、全面贯彻落实《全程医疗质量控制方案》
2、负责制定本专业质量控制方案。
3、每周一次对本专业的医疗质量进行督导检查并记录。
4、每月组织召开一次科室质量评价会议，提出整改措施。
三、督导考核
科室质控小组每周1次，相关职能科室每月22次（随机抽查）
四、考核标准的制定
1、考核标准的制定依据“十大指标及三好一满意活动”结合医院的实际情况部分参考二级医院评审标准细则。
2、卫计委下发的相关规范制度。
3、医院制定的相关规范制度。
五、评价办法及分数的设定
1、相关职能科室依据考核评价标准进行督查检查评分。
2、分数设计。共100分。
3、病区环节质量占80％，终末病案质量占及患者随访20％
4、医疗质控组50分，护理质控组25分，院感质控组10分，行政后勤组10分，药事组5分。
六、质控范围
临床病区、急诊、门诊、麻醉科、检验科、影像科、药房、行政职能科室、后勤部门等。
七、奖励措施
1、月终末病案评价前三名的个人分别奖励第一名100元，第
二、三名50元。
2、月评价得分与绩效挂钩（有配套的制度）
3、年终终末病案评价平均得分前五名的个人分别奖励500元、400元、300元、200元、100元。
4、科室年终综合质量评价评分月环节评价平均得分占50％，院长大查房评价得分占50％，为科室年终综合质量得分，前三名的科室分别奖励1000元、800元、600元。
5、作为晋升晋职、外出进修、提拔、评先评优条件之一。（有配套的制度）
6、每周病案归档及时，无漏交奖质量分1分。
7、月无发生投诉，无医疗纠纷事件发生奖质量分2分。
8、报告1例不良事件奖质量分0.5分。
9、以书面形式提出一条有关医疗质量安全的建议并采纳奖质量分0.5分。
10、经审核通过开展一项新技术奖质量分1分（有审核，有后续跟踪材料）
11、院内组织技术比赛活动，考试考核活动，核心制度竞赛活动等，取得前三名的个人及科室年终评价分别奖质量分分别3分、2分、1分。
12、月科间会诊一例患者奖质量分0.2分（以会诊单为依据）
13、月开展一例危重疑难病历讨论奖1分（3个专业组以上，由科室申报并提供院内会诊记录，医务部记录为准）
14、院内感染病例报告一例奖0.5分（以感染办报表为依据）
15、科内主动化解一例有纠纷趋向的病例奖1分（预先报告材料）
16、收到感谢信或锦旗一例奖0.2分。
17、退回红包一例奖0.2分。
八、否决及罚则条款
1、年内发生医疗纠纷，经鉴定为医疗事故或经院内专家组讨论认定为明显违犯相关核心制度，取消年终质量奖（包括个人及科室）
2、1周内漏交一份出院病例扣质量分0.5分。
3、因不负责任造成病例丢失或损毁扣质量分5分，并取消科室及个人年终质量奖。
4、通知召开质量例会，无故不参加人员，每人次扣0.5分（以签到表为准）
九、质量例会
1、每月由医疗质量及安全管理委员会组织召开一次质量例会，原则上每月10日以前。月质量例会主要是由各专业质控组反馈，通报当月督导检查情况，评价质量状况，布署下一个月的主要督导要点及改进措施。
2、每季度质量例会主要由各专业质控组分析，讨论，出现质量缺陷的原因，提出整改措施并贯彻落实及追踪。
3、质量例会参加人员医疗质量及安全管理委员会成员，专业质控组组长、科主任、护士长及受到通报的临床医师、护士等。
方案解释权归医疗质量及安全管理委员会
2018年3月18日
第四篇：医疗质量控制中心管理办法医疗质量控制中心管理办法
（试行）
第一条为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。
第三条
卫生部负责制定质控中心管理办法，并负责指导全国医疗质量管理与控制工作；省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理。
第四条卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心。根据需要，指定区域医疗质量控制中心。
第五条省级卫生行政部门根据实际情况制定本行政区域质控中心设置规划，逐步建立质控网络。省级卫生行政部门可以根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业的省级质控中心，原则上同一专业只设定一个省级质控中心。
第六条省级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，制定本行政区域质控程序和标准。
第七条符合下列条件的医疗机构可以向省级卫生行政部门申请承担省级质控中心的工作：
（一）三级甲等医院或有条件的专科医院；
（二）所申请专业综合实力较强，在本省（区、市）内具有明显优势，学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望；
（三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；
（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，有条件承担省级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。
第八条医疗机构申请成为质控中心时应当向省级卫生行政部门提交下列材料：
（一）《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）本单位相关专业质控工作开展情况；
（三）本单位相关专业介绍；
（四）质控中心负责人资质条件；
（五）质控工作计划；
（六）省级卫生行政部门规定的其他材料。
第九条省级卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料进行审核，必要时进行现场审核。对拟同意成为质控中心的
医疗机构，要按照相应公示制度进行公示。公示无异议的，方可作出同意的决定。
第十条省级质控中心的主要职责：
（一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划；
（二）在省级卫生行政部门指导下，负责质控工作的实施；
（三）经省级卫生行政部门同意，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果；
（四）逐步组建本行政区域相关专业质控网络，指导各市（地）、县级质控机构开展工作；
（五）建立相关专业的信息资料数据库；
（六）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对行政区域内相关专业人员的培训；
（七）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；
（八）省级卫生行政部门交办的其他工作。第十一条质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报省级卫生行政部门。
第十二条质控报告由质控中心妥善保存。具体保存期限由省级卫生行政部门确定。
第十三条省级质控中心向省级卫生行政部门每年年初上报年度工作计划，年中和年终上报半年和年度工作总结。
第十四条省级质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。
第十五条省级质控中心主任应具备以下条件：
（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过65岁，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；
（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；
（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；
（四）省级卫生行政部门规定的其他条件。第十六条省级质控中心主任的主要职责：
（一）负责组织本省（区、市）本专业质量控制的日常工作；
（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；
（三）组织质控人员制订本省（区、市）本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；
（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；
（五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；
（六）定期向省级卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；
（七）省级卫生行政部门交办的其他工作。
第十七条省级质控中心主任每届任期4年，连任不得超过两届。
第十八条省级卫生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管理，制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织开展工作检查和考核。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。
第十九条省级卫生行政部门应于每年年初将上一年度本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报国家医疗质量管理与控制中心。
第二十条国家医疗质量管理与控制中心收集、汇总、统计、分析各省级质控中心的质控信息，组织质控交流，经卫生部同意后发布全国质控信息。
第二十一条本办法实施前已经设立的质控中心应当在本办法实施后1年内，依照本办法规定进行调整。
第二十二条省级卫生行政部门可以根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定各级质控机构管理办法。
第二十三条
本办法由卫生部负责解释。第二十四条
本办法自下发之日起施行。
第五篇：放射科医疗质量控制小组职责放射科医疗质量控制小组职责
1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。
3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。
4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。
5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。
6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。
7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。
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