禅城区首个大病医保政策.doc

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　　禅城区首个大病医保政策

　　禅城区率先推出大额医保费用补贴政策，在基本医保报销的基础上，禅城参保居民大病住院又多了一重保障。2008年4月，禅城率先打破城镇居民与农村居民医疗保险的二元化格局，将新农合和城镇居民医保整合为禅城区居民医保，在此基础上推行的大额医保补贴政策，则释放出破解居民与职工医疗保障的二元格局，推进居民医保的待遇逐渐接近职工医保待遇的信号，这也成为禅城今后医疗保障政策继续推进的明确目标和方向。

　　禅城区社会保险基金管理局负责人表示：“在经济发达地区，居民医保应该从此前的广覆盖转变为着力提升医保待遇，尤其是减轻大病患者的经济负担。”据悉，在没有先例和经验可借鉴的情况下，禅城区大额医疗补贴政策已于今年7月实施，经过公布实施细则完善后，将于10月正式接受市民办理。

　　大额医保补贴是“雪中送炭”

　　今年年初，“提高居民住院保险待遇”被禅城区委、区政府确定为全区十件民生实事之首，正是基于居民医保的发展实际和居民就医的实际需求，禅城的决策颇具前瞻性。

　　“城镇职工医保的运作已经稳定成熟，相比之下，覆盖面广、尤其涉及到诸多弱势群体的城乡居民医疗保障问题凸显。”今年年初，禅城区人社局相关负责人在接受本报采访时就透露，2012年禅城重点关注居民住院医保的待遇方面，禅城区内分布着佛山最好的医疗资源，禅城居民的就医要求一直比较高，大部分参保居民住院倾向选择三甲医院。为了更大程度发挥医保作用，减轻居民就医负担，今年将制订区居民住院医保重大疾病补贴制度。

　　“禅城的政策与不久前国家六部委《城乡居民大病医保指导意见》的文件精神基本吻合。”在政策制定方、禅城区社保基金局负责人黄海滔看来，禅城此次推出的大额医疗费用补贴政策是“雪中送炭，而非锦上添花”。

　　他表示：目前，禅城区居民医保基金保持“收支平衡，略有结余”，经过测算后出台的大额医保政策，基金将尽最大可能帮助居民减轻看病负担。

　　禅城率先出台的大额医保补贴政策，其保障对象是全部覆盖享受禅城区居民医保待遇的参保人，据悉，目前参加禅城区居民医保的人数已经有20多万人；而只要符合条件（一个社保年度内住院医保政策范围内个人自付费用累计超过3万元）的参保人，都可以在享受基本医疗的基础上，对纳入医保政策范围个人自付费用累计超3万元的部分再给予90%的补贴，补贴标准设定了上限为每个社保年度5万元的总额度。

　　“政策制定在没有任何先例和经验可以借鉴的情况下，经过周密的调研、测算和征求意见，禅城区居民大额医保费用补贴方案已在今年7月份开始实施。由于信息管理系统开发和政策细则制定稍滞后，从10月份开始，第一批符合条件的居民参保人就可以前来办理大额医保补贴了。”禅城区社会保险基金管理局医保管理科蔡进喜科长介绍说。

　　政府购买服务管理运作成本不增加基金负担

　　事实上，国家六部委8月底发布的《关于开展城乡居民大病医保工作的指导意见》提出，由政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容，中标后以保险合同形式承办大病医保，承担经营风险，自负盈亏。

　　禅城大额医疗补贴的保费由基金负担，但是管理和运作成本由政府购买服务即政府财政支出，力求将管理与运作成本对基金的负担降到最低。“大额医疗费用补贴直接搭载区居民医保的运作，不增加管理和运作成本。”

　　事实上，在社会上掀起对“番禺模式”和“湛江模式”的讨论前，禅城已经有一套自己的办法。禅城通过采用由政府购买服务的方式，通过招投标选择与商业保险公司合作，居民医保的运作委托该商业机构进行承办，既解决了人手和管理问题，但同时，居民报销待遇水平的“话事权”仍旧掌握在社保经办部门的手中。

　　此次大额医疗费用补贴业务仍旧由已经中标的商业保险公司经办，禅城的这一做法倾向于“番禺模式”，“商业机构承保，始终会将经营风险与盈亏问题放在首位。本着尽可能最大程度惠及参保人的初衷，禅城大额医疗补贴选择了由保险公司承办的方式。管理运作成本不会给基金增加任何额外的费用和负担。”蔡进喜介绍说。

　　纵深

　　基本医保+大额医保补贴+低保贫困大病救助

　　居民医疗保障政府承担“兜底”责任

　　相比城镇职工的保障待遇，甚至是相对于禅城区农村居民可享受到的保障水平，有业内人士预测，大额医保补贴政策推出后，感受最为强烈的将是事实上处于保障力度“相当弱势”的城镇居民群体。而基本医保、大额医疗补贴再加上对低保贫困群体的大病医疗救助，禅城区率先承担起居民医疗保障的“兜底”责任。

　　农村居民可享二次报销政策

　　根据测算，佛山城镇职工的总体报销水平都有70%左右，如果以住院花费一万元为例，平均水平可以报销到7000元，但是居民医保方面，假设住院一次花费一万元中，最少有5000元还需要自己掏腰包。

　　其背后是医疗保险发展的历程，医疗保险从城镇职工逐渐向城镇居民、农村居民覆盖，但是，从上世纪90年代就开始向城镇职工普及的城镇职工医疗保险发展到今天，基金实力已经非常雄厚，但作为2005年前后才推开的禅城区居民医保（最初是禅城区农村居民医保），目前的基金承受能力仍有限。“毕竟每人每年490元的保费，居民住院政策范围内医疗费用在三级医院的报销比例仅为50%。”而享受城镇职工医保的参保人如果同样住在市一医院等三级医院则有85%的报销比例，“相比之下，居民大病住院，个人自掏腰包的压力还是太大。”

　　对于禅城区来说，一些农村居民还可以享受二次报销政策，二次报销的标准根据村组经济实力的不同而不同。一个事实是，禅城54条村中，村组经济发达的村庄推行二次报销已经可以做到百分百报销，即使是村集体经济排名最靠后的村庄也已经实行了该制度。但是相比之下，既没有享受到土地红利，又没有二次报销政策的城市平民反而成为事实上保障力度“相对边缘”的群体。

　　“住院肯定是到三级医院去，一级医院和社区医院更多是去看社区门诊。”再加上优质医疗资源在禅城区最为集中，禅城居民的就医要求也远远高于周边其他区域。而最近一段时间，二级医院也纷纷脱二奔三，居民到三级医院就诊住院，自掏腰包的比例还是很高的。

　　“家庭成员突患重大疾病，拖垮整个家庭的案例并不少见，”来自禅城区社会工作部的消息是，禅城区因病致贫、因病返贫的居民仍旧有不少群体。

　　基于此，有业内人士预测，大病医保政策推出后，感受最为强烈的也将是城市平民这一群体。

　　门诊特定病种将纳入救助范围

　　在“全民医保”时代，不少市民的感受仍然是“大病猛于虎”，家庭中一旦有人患上重病、大病，带给整个家庭的将是灾难性的影响。

　　值得注意的是，此次禅城大额医保补贴政策中的“大病”，并不是医学病种的概念。补贴政策并没有简单地按照病种区分大病，而是根据大病住院可能发生的高额医疗费用，与城乡居民经济负担能力进行对比，判定是否会因病致贫、返贫。根据禅城的初步统计，仅今年7、8月间，就有16位参保居民因大病住院，纳入医保报销范围个人自付的费用就已经超过3万元。

　　有业内人士分析认为，相比过去对职工医保以单位和个人缴费为主，只需“自求平衡”，但随着新农合、城镇居民医保等医疗保障的扩展，其保障越来越多地体现出医保的福利性质，从六部委《意见》的表述中同样不难看出，政府在医保中也将越来越体现出“兜底”责任。

　　除基本医保和大额医疗补贴外，禅城区全面承担起低保贫困居民医疗保障的“兜底”责任。在对低保和临界低保贫困人群的大病医疗救助上，禅城区也已经从最早建立医疗救助制度，到逐步向继续完善服务迈进。

从今年开始，患有长期慢性病的低保贫困居民纳入到门诊特定病种的医疗救助范围。诸如因病致贫的禅城低保居民，将在医疗救助上获得更多权利和便利。通过门诊救治维持健康的长期慢性病低保居民，在各种医疗保险报销后的剩余部分还将获得80%的救助金。此外，除市政府规定的住院救助外，禅城区将门诊特定病种纳入救助范围。

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