零售药店申请验收资料.doc
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零售药店申请验收资料 ＊＊＊药店（房） 年 月 日 （正面1） 筹建受理编号： 号 筹建通知编号： 张食药监（2007） 号 药品经营许可证审批表 企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门：张掖市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 （反面1） 填 报 说 明 1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。 2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。 3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。 4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。 5、本表中有*号的项为换证企业填写。 6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 （正面2） 表一 企业名称 建立（申请）日期 地 址 邮政编码 经济性质 个人独资 经营方式 零售 电 话 法人代表 ★★★ 职 称 从事药品经营 管理工作年限 企业负责人 ★★★ 职 称 从事药品经营 管理工作年限 质量负责人 ★★★ 职 称 从事药品经营 管理工作年限 经营范围 处方药、非处方药：中药材、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂 固定资产 *上年销售额 *上年利税 *合格证编号 *发证部门 *发证日期 *许可证编号 *发证部门 *发证日期 从 业 人 员 数 总数 其中药学技术人员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 副主任 药 师 主管药师 药师 药士 其它 质 量 管 理 机 构 总人数 其中药学技术人员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 副主任 药 师 主管药师 药师 药士 其它 营业场所面 积（平方米） （ ）㎡ 仓贮面积（平方米） 仓贮设施设备 总面积 常温库 阴凉库 冷库 排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等 企业基本情况 （反面2） 续表一 所属经营单位情况 名称 地址 经营方式 经营范围 销售额 所提交的文件、证件、资料目录 申请筹建资料 1、申办药品零售企业筹建审批表 2、申办药品零售企业申请书 3、★★★个人简历 4、质量负责人原单位解聘证明 5、质量负责人★★★的毕业证、 资格证、身份证复印件 6、企业名称预先核准通知书 7、营业场所拟使用证明 8、拟筹建药店地理位置图 9、营业场所拟配备设施设备情况 10、声明与保证 申请验收资料 11、验收申请报告 12、筹建通知书复制件 11、零售药店地理方位图 12、药品陈列平面图 13、从业人员花名册 14、质量负责人及从业人员聘任文件 15、《药学技术人员备案表》 15、★★★健康证明及上岗证 16、企业主要设施、设备目录 17、质量管理机构职能设置框图 18、药品经营质量管理体系文件目录 19、药店筹建自查报告 20、筹建验收电子资料（电子报盘） （正面3） 表二 现场审查情况 审查组人员签名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 组长： 组员： 组员： 被 审 查 企 业 意 见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 审 查 情 况 经审查组依据《甘肃省零售药品店验收标准》现场审查，综合评定，该药店管理与制度、人员与培训、设施与设备、服务四部分得分率分别为 、 、 、 。其中关键项得分均为 以上。 以上审查意见报张掖市食品药品监督管理局审核。 审查组组长签字： 年 月 日 （反面3） 表三 审 批 意 见 地（市、自治 州）药品监督 管理局审核 意见 年 月 日 （盖章） 省药品监督 管理局审核 意见 年 月 日（盖章） 核 准 的 内 容 、 事 项 企业名称 详细地址 企业法人代表 企业负责人 经营方式 经济性质 经营范围 隶属部门 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 从业人员花名册 序号 姓名 性别 身份证号 学历 专业 毕业院校 岗位 专业 年限 备注 （正面） 药学专业技术人员备案表 第 号 姓名 性 别 出生年月 政治 面貌 民 族 参加工作 时 间 文化程度 毕业 学校 毕业时间 工作 单位 工作岗位 从事专业年限 单位地址 身份证号 码 获得证书情况 证书名称 发证单位 发证时间 有效期限 证书编号 工作简历 （反面） 继续教育项目培训记录 年度 指定项目 指导项目 自修项目 项目 名称 培训 日期 学 分 举办 单位 项目 名称 培训 日期 学 分 举办 单位 累计 学分 举办 单位 从业情况记录 起始时间 终止时间 从业单位 违法违规情况记载 设施、设备目录 序号 名 称 用途 地点 数量 状态 1 干湿温度计 2 灭火器 3 捉鼠器 4 货柜 5 拆零工具 6 7 8 9 10 11 12 13 14展开阅读全文
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