病历监督稽查.doc

无极县中医院
病案质量监督稽查办法

一、病案质量监督稽查原则：
1、建立病案质量监督稽查专员制度，稽查专员由院长委任，独立行使职权。
2、监督稽查专员要本着对病历负责、对医生负责、对医院负责、对患者负责的态度认真做好监督稽查工作，不徇私舞弊，按时完成监督稽查任务。
3、按照独立、定期、随机相结合的原则抽查各病区运行病历进行检查。
4、对所抽查的病历质量进行点评和提出改进建议，并提出奖惩意见。
二、病案质量监督稽查标准
依据《病历书写基本规范》、《河北省住院病历书写质量评估标准》及我院制定的《无极县中医院医院运行病历质量评价标准》进行检查。
住院病历满分为100分，90分以上为甲级病历（包括90分），75至89分为乙级病历（包括75分），74分以下为丙级病历。
三、监督稽查流程
(一)运行病历监督稽查流程：
1、稽查专员的职责：
医务科安排稽查专员1-2人(内、外科各一人)参加每周三的业务查房。实行每周轮换制。
每次查房由医务科安排选择2-3个临床科室进行检查。由稽查专员检查病历，对检查中发现的问题，在检查结束后将结果及时向科室反馈、并提出整改建议及处罚措施。
监督稽查专员受院长指令可在任何时间内对各临床科室的在架病历进行抽查。
对检查中发现的问题及时指出，要求责任人要立即改正，确保病历质量符合要求。对病历检查中存在严重缺陷(两项及两项以上单项否决的)，可直接对责任人参照乙级病历扣罚标准处罚。
2、检查重点内容：
首次病程记录按时完成情况及书写病历人员资质；住院志按时完成及上级医师审核情况、抢救记录的规范、及时书写；病程记录按时书写情况；三级医师查房的及时性及内容；抗菌素的规范应用；辅助检查结果的记录及分析；外科围手术期各种记录书写的及时性及规范性；科间会诊的及时性；各种知情同意书的规范书写等。
3、运行病历抽查方法：
主要抽查住院24-48小时的患者病历、危重患者病历、住院超过1周以上的病历及住院时间超1月以上的病历、术后病历。
参加检查人员每人每科抽查上述种类的病历3-4份，详细记录检查结果。
(二) 出院病历监督稽查流程：
1、监督稽查专员的职责：
医务科负责将抽查病历送交监督稽查专员，监督稽查专员在规定期限内按照《河北省病历书写质量评估标准》对病历予以审核、打分。
2、出院病历的抽查方法：
抽取每月各科出院病历总数的15%、全部的死亡病历和医务科安排需审查的病历。
出院病历：先统计每科出院病历总数，计算应抽取的病历数量。按科室前五名的病种及科室医师分组情况均匀抽取。
3、检查重点内容：
出院记录的书写质量；住院志的书写质量；首次病程记录的书写质量和书写人员资质核查；抢救记录的规范书写；病程记录中三级医师查房的及时性及内容；抗菌素的规范应用；辅助检查结果的记录及分析；外科各种手术、麻醉记录的书写质量；科间会诊单的书写质量；各种知情同意书的规范书写等。
死亡病历中应重点检查死亡记录的书写质量、死亡病历讨论的内容、尸检同意书的填写等。
4、检查结果统计:
医务科每月将出院病历及死亡病历检查结果汇总，并报送绩效考核办公室，对检查结果及奖惩进行公示。
四、病案质量检查结果奖惩办法：
1、奖惩：
医务科每双月在考核结束后的5日内将终末和运行病历检查结果汇总，交考核办，落实奖惩。由医务科对检查结果及奖惩情况在医疗业务运行会议上进行点评分析。
（1）奖励办法
每双月考核周期，从甲级病历中评出优秀病历3份进行奖励，每份病历奖励个人100元
（2）处罚办法
依据无极县中医院病历质量评价标准罚款分值处罚。
五、保障措施：
病案质量是医疗质量管理的核心，各科室主任是科室病案质量管理的第一责任人，要严格按照规定要求，积极配合稽查工作，切实维护稽查专员的权威性。对稽查中发现的问题要及时整改，确保检查效果的落实。
本办法自公布之日起开始执行。

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