病历质量评定标准.doc

第七章 病历质量评定标准

住院病历质量评定标准（总分100分）
项目
要求           
标准分   
扣分标准        
首页及  
眉栏 
首页有项必填              
病历眉栏各项齐全         
病历在24小时内完成（要求注明几时几分）            

 6          
漏填一项扣0．2分
漏填一项扣0．2分
超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主   

诉     
简洁明了，不超过20字    
完整：症状+（部位）+时间 
能产生第一诊断                    症状不用诊断名词          

8     
冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）

病     

   史   
应与主诉紧密结合          
有必要的鉴别诊断资料                           
反映主要病症的发展变化过程                        
简要记述入院前的诊疗过程 
重点突出、层次清楚、概念明确                      
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史                          

15 
与主诉不紧密结合扣3分  
没有必要的鉴别诊断资料扣2分                     
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分             
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分            
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分              
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分                
体     

检   
生命体征四项齐全          
一般情况检查齐全         
各系统检查齐全           

有专科或重点检查         

10     
缺一项扣0．5分         
缺一项扣0．1分         
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分         
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分                      
续表
项目
       要求              
标准 
 分    
   扣分标准             

 病     

 程     

 录    
首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划
能反映“三级查房”的情况                       
疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见       
病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天             
住院1～2个月有病情阶段小结                   
能反映治疗方案的变更及疗效的确定                    

15      
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分                     
不能反映“三级查房”的情况扣4分                 
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分                               
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）                    
无病情阶段小结扣2分                    
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分                                        
诊

断
确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范                   
应有的检验及特殊检查齐全     

10   
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分                   
非技术条件原因延误诊断扣5分                        
治
疗
合理、正确、及时

10
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分           
其

他

记

录
在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：
①轮转交、接班记录
②转科、接收记录
③会诊记录
④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录
⑤出院录
⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结

8
无门诊病历扣3分    

无交、接班记录各扣3分  
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分        
无特殊治疗记录扣3分     
出院病员无出院录扣5分             
无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分             
无术前讨论记录扣5分      无术前小结扣5分         
其

他

要

求
书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准

度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔
书写各种记录均应签全名

各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁  
病历按规定顺序排列

 8

字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1 分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分
未采用法定计量单位，每处扣0．2分
应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0．5分
护

理

文

件
眉栏有项必填
按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐

药物过敏试验有记录，有转录
及时整理医嘱（只允许续一页）
应有护理常规、护理等级和治疗饮食
临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名

10
漏填一项扣0．2分
不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分
无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分
未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分
无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分
记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分．
　　 住院病因评级标准：
　　（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。
　　（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
　　（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
 门诊病历质量评定标准
项目
       要      求
标准分
  扣 分 标  准
主诉
完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）

 1
无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分
病史
主要病症的演变
相应的鉴别资料

 2
无病史扣2分，不完整扣2分
体检
主要阳性体征
必要的阴性体征

 2
无体检扣2分，不完整扣1分
诊断
写出初步诊断
 1
无诊断扣1分
处理
合理、及时、正确
 2
无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名
签全名

 1
未签名扣1分，无法辨认扣0．5分
其

他

要

求
①注明就诊日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填

1

应有而缺的，每项扣0．1分

　　 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。