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规范书写病历的要求（2010）

根据卫生部2010年1月22日发布的《病历书写基本规范》第1条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医护人员根据国家相关规范性法律文件的要求，将自己对患者病情诊断和治疗的全过程，用专业术语来描述的方式，予以书面记录的文件。由于病历在医疗鉴定和医疗纠纷诉讼中具有非常重要的决定性作用，而病历的价值在于它是一份书证，即它的内容是最有价值的。因此，医护人员在书写病历时，必须要严格遵守国家的有关法律法规的规定来书写病历。具体说主要有以下几方面的要求：
一、按照规范性文件所规定的格式来书写病历
病历是一种特殊的公文性文件，因此，文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序等，都应当符合规范的要求。
二、按照规范性文件所规定的内容要求书写病历
在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，到底哪些信息应当收录到病历中呢？需要遵循卫生行政主管部门对病历的要求来收集。
三、病历书写人员的要求
《病历书写基本规范》第8条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
四、特定文件制作时间的要求
病历中特定文件的制作时间，在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》都有相应的要求，医护人员在书写病历时，要遵循这些时间要求，不得违背。
病历中特定文件的制作时间可以参见表1。
表1 病历中特定文件的制作时间及人员要求
内 容
完成时限
书写人员
条 款
门（急）诊病历记录
就诊时及时完成
接诊医师/
第14条
入院记录
患者入院后24小时内完成
经治医师/执业医师
第17条
再次或多次入院记录
患者入院后24小时内完成
执业医师、实习或试用医师
24小时内入出院记录
患者出院后24小时内完成
执业医师
24小时内入院死亡记录
患者死亡后24小时内完成
执业医师
首次病程记录
患者入院8小时内完成
经治医师或值班医师
第22条第1项
日常病程记录

经治医师、实习或试用期医师/及执业助理医师
第22条第2项
病危患者的病程记录
每天至少1次
医师、实习或试用期医师/及执业助理医师
第22条第2项

病重患者的病程记录
至少2天1次
病情稳定患者的病程记录
至少3天1次
主治医师首次查房记录
患者入院48小时内完成
下级医师
第22条第3项
疑难病例讨论记录

主持人修改、补充并审签

交班记录
交班前完成
经治医师
第22条第5项

接班记录
接班后24小时内完成
经治医师
转出记录
转出科室前完成（紧急情况除外）
医师
第22条第6项
转入记录
转入后24小时内完成
医师
阶段小结（可由交（接）班记录、转科记录代替）
住院时间长，每月1次
经治医师
第22条第7项
有创诊疗操作记录
操作完成后即刻
操作医师
第22条第9项
申请会诊记录

申请会诊医师
第22条第10项
常规会诊意见记录
会诊申请发出后48小时内完成
会诊医师
急会诊记录
会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成
会诊医师
术前小结

经治医师/主治医师以上人员审签、书写
第22条第11项
术前讨论记录

主持人修改、补充并审签
第22条第12项
麻醉术前访视记录

麻醉医师
第22条第13项
麻醉记录

麻醉医师
第22条第14项
手术记录
在术后24小时内完成
手术者，一助并术者签字
第22条第15项
手术安全核查记录
麻醉实施前、手术开始前、病人离室前
手术医师、麻醉医生、巡回护士三方核对、确认、签字
第22条第16项
手术清点记录
术后即时
巡回护士、并器械护士签名
第22条第17项
术后首次病程记录
术后即时
参加手术的医师/手术者、一助
第22条第18项
麻醉术后访视记录

麻醉医师
第22条第19项
出院记录
患者出院后24小时内完成

经治医师
主治医师及以上人员审签
第22条第20项
死亡记录
患者死亡后24小时内完成
经治医师
主治医师及以上人员修改、补充并审签
第22条第21项
死亡病例讨论记录
患者死亡一周内
主持人修改、补充并审签
第22条第22项
病重（病危）患者护理记录
住院期间
护士
第22条第23项
手术同意书
手术前
经治医师书写、并术者签名，患者签署意见并签名
第23条
麻醉同意书
麻醉前
麻醉医师、患者签署意见并签名
第24条
输血治疗知情同意书
输血前
经治医师、患者签署意见并签名
第25条
特殊检查、特殊治疗同意书
实施特殊检查、特殊治疗前
经治医师、患者签署意见并签名
第26条
病危（重）通知书
患者病情危、重时
经治医师/值班医师，并患方签名
第27条
抢救时的口头医嘱
抢救结束后即刻据实补记
口头医嘱医师
第28条
抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记
经治医师书写，上级医师可以根据情况修改、补充并审签
《条例》第8条第2款

五、修改方式方法的要求
《病历书写基本规范》第6条规定，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第7条规定，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

《病历书写基本规范》对医疗机构及医务人员书写病历的内容和要求做了一些调整，变化比较大的内容主要包括：
（1）基本原则中增加了“规范”，变为6个词12个字。
（2）病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（3）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（4）新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。
（5）对病历文书书写提出了一些细节要求。
（6）增加了病危通知书和病重通知书。
（7）增加了计算机打印病历的要求。

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