肾上腺皮质激素类药.doc

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第二十章 肾上腺皮质激素类药
肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌各种激素的总称，化学上属甾体类化合物。按其生理作用分为糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。
第一节 糖皮质激素类药
由肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌，包括氢化可的松、可的松等，分泌受促皮质激素（ACTH）的调控，血循环中氢化可的松水平的高低也有反馈的影响。
【体内过程】
1、吸收：口服、注射均可吸收，亦可经皮肤、眼结膜
等局部吸收
2、代谢：肝内代谢
活性
可的松　 转化　 氢化可的松
泼尼松　　肝　　泼尼松龙
注意：严重肝功不全患者只宜选用氢化可的松或泼尼松龙。
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糖皮质激素按作用时间的长短，分为短效、中效、长效三类，见P187 表20-1
【药理作用】
1、抗炎作用：对各种原因引起的炎症和各种类型炎症病理发展过程的不同阶段都有强大的对抗作用。
早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、炎性细胞浸润及吞噬反应，缓解红、肿、热、痛等症状
后期：抑制毛细血管和成纤维细胞增生，抑制肉芽组织生长，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症
注意：炎症反应是机体的一种防御功能，糖皮质激素在抗炎的同时，也降低了机体的防御功能，可致感染扩散与伤口愈合迟缓。
机制：
①抑制前列腺素和白三烯类致炎物质的释放
②稳定溶酶体膜
③保护细胞间基质
④抑制肉芽组织增生
2、免疫抑制作用：对免疫过程的多个环节具有抑制作用。
机制：
①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬、处理
②促进致敏淋巴细胞解体，使血液中的淋巴细胞重新分布，减少血中淋巴细胞；
③抑制B细胞转化为浆细胞，使抗体产生减少。
治疗量糖皮质激素仅能抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，及减轻一些自身免疫性疾病的症状。
大剂量糖皮质激素抑制体液免疫，抑制由抗原抗体反应后所释放的有害物质。
3、抗毒作用：改善机体的物质代谢和组织活动能力，提高机体对内毒素的耐受性，减轻内毒素对机体的损害，缓解感染性毒血症症状（发热、昏迷、惊厥、休克等）。
但
不能中和、破坏内毒素
对细菌外毒素无效。
4、抗休克作用：
机制：
①加强心肌收缩力，使心排出量增多
②降低血管对缩血管活性物质的敏感性，解除血管痉挛，改善微循环
③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，从而防止心肌收缩力降低。
5、对血液成分的影响：
红细胞↑　　　　　淋巴细胞↓
血红蛋白↑　　　　嗜酸性粒细胞↓
白细胞↑　　　　　嗜碱性粒细胞↓
血小板↑
6、其它：
①中枢兴奋：脑内γ－氨基丁酸(抑制性递质)含量↓
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②促进消化：消化腺分泌功能↑
【临床用途】
1、替代疗法

肾上腺皮质功能不全症：急性减退症（肾上腺危象）
慢性减退症（艾迪生病）
腺垂体功能减退症
肾上腺次全切除术后
轻症：单用糖皮质激素，宜选天然品
重症：合用盐皮质激素去氧皮质酮
2、严重感染及炎症后遗症
用于严重感染并伴有明显毒血症者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、爆发型流行性脑膜炎、败血症等。
注意：⑴无抗菌作用，并降低机体免疫功能，故必须合用足量有效抗菌药物，以免感染病灶扩散
⑵早期应用糖皮质激素既可减轻炎症损害，又可防止修复时产生组织粘连或形成瘢痕引起的严重功能障碍。
⑶病毒性感染(带状疱疹、水痘等)一般不用。
因为目前尚无有效的抗病毒药物，使用后又降低机体的防御能力，可促使感染扩散，使用糖皮质激素反而加重病情；但对严重的病毒感染如重症传染性肝炎、乙脑、流行性腮腺炎，为了缓解病情和防止并发症，则可作突击疗法，病情好转后立即停用。
3、自身免疫性疾病和过敏性疾病
风湿热、风湿性及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肾病综合征、荨麻疹、血清病、支气管哮喘等。
应用糖皮质激素可缓解症状，但不能根治。糖皮质激素可通过免疫抑制作用，抑制异体皮肤或器官移植所致的排斥反应，但常需与其它免疫抑制药合用。
过敏性疾病常在用其它抗过敏药无效时选用或与其它药合用。
4、抗休克治疗：综合性治疗时，早期使用糖皮质激素有利于病人渡过危险期。
感染性休克：必须及早、大剂量、短期突击使用糖皮质激素，且须合用足量有效的抗菌药物；
过敏性休克：首选肾上腺素，对病情较重者宜同时合用糖皮质激素，如静脉注射地塞米松；
心源性休克：应与病因治疗相结合；
低血容量性休克：在输血或补液补电解质后效果不佳时，可加用大剂量糖皮质激素。
5、血液病：用于治疗急性淋巴细胞性白血病、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。停药后易复发。
6、局部外用：
对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等可选作局部外用（氢化可的松、泼尼松龙、氟轻松等）
对剥脱性皮炎、天疤疮等严重病例仍需全身用药
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肌肉韧带或关节劳损，将醋酸氢化可的松混悬液加入普鲁卡因注射液，向压痛点或关节腔内局部注射，可消炎止痛。
【不良反应】
1、长期用药可能引起的不良反应。
（1）医源性肾上腺皮质功能亢进症（cushing综合征）：
表现：满月脸、向心性肥胖、皮肤变薄、肌无力与肌肉萎缩、骨质疏松、痤疮、多毛、低血钾、高血压、糖尿、易感染等。
停药可自行消退，必要时采取低盐、低糖、高蛋白饮食等措施；应用抗高血压药、降血糖药和氯化钾等对症治疗。
（2）诱发或加重感染
长期应用→诱发感染或使潜在性病灶复发
与减弱机体防御疾病能力有关。
（3）诱发或加重溃疡
诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔
与刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液生成。阻碍组织修复或减弱前列腺素对胃壁的保护功能有关。
（4）抑制或延缓儿童生长发育，影响胎儿发育并致多发性畸形。
（5）其它：欣快、易激动、失眠，偶致精神失常或诱发癫痫发作，延缓伤口愈合等。
2、停药反应
（1）医源性肾上腺皮质功能不全症
长期连续用药→负反馈→内源性肾上腺皮质功能减退→肾上腺皮质萎缩
突然停药表现为全身不适、肌无力、低血糖、低血压。
（2）反跳现象及停药症状
反跳现象：长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象。
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停药症状：长期用药因减量太快或突然停药出现原来疾病没有的症状。如肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等。
【给药方法】
1、大剂量突击疗法：适用于严重感染和各种休克抢救。
氢化可的松首剂静脉滴注200～300mg，1日1—2g，连用2—3天。对感染性休克有人主张用超大剂量，每次静脉注射氢化可的松1g，一日4－6次，疗程不超过3天。
2、一般剂量长程疗法：适用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、淋巴细胞性白血病等。
开始时用泼尼松口服10～20mg（或用等效剂量的其它糖皮质激素），一日3次，产生疗效后，逐渐减至最低维持量（相当于氢化可的松37.5mg），持续数月。
3、小剂量替代疗法：用于腺垂体功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退症及肾上腺皮质次全切除术后。
用一般维持量，可的松每日12.5～25mg或氢化可的松每日10～20mg。
4、隔日疗法：
肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午8时为分泌高峰，随后逐渐下降，至午夜时最低，这是促肾上腺皮质激素的昼夜节律所引起。在长程疗法中对某些慢性病可采用隔日一次给药法，将总药量在隔日早晨8时一次给予。此时恰逢皮质激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质反馈性抑制最小，不良反应可降至最低。宜用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂。

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第二节 盐皮质激素类药
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第三节 促皮质激素及皮质激素抑制药