阵发性室上性心动过速.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,阵发性室上性心动过速,supraventricular tachycardia(SVT),讨论目的,01,SVT的诊断,02,SVT的判断及鉴别,03,SVT的治疗及预防,查 房 病 历,01,患者，女性，49岁,02,入院时间：2012-5-24,03,主诉：反复阵发心悸胸闷4年，加重1天,现病史,01,患者4年前于劳累后出现阵发性心悸胸闷，持续数十秒至数十分钟，平均每年5-6次，发作时至当地医院就诊，诊断为阵发性室上性心动过速，未予药物控制，嘱发作时自行冲冷水或深吸气后屏气以终止发作，并建议择期行射频消融术。近2年来发作持续时间延长，伴胸痛、头晕、气促，自行冲冷水或屏气后症状缓解,02,1天前再次出现上述症状，多次冲冷水及屏气后发作未终止。今来我院就诊，急查心电图提示阵发性室上性心动过速，患者入院时血压106/84，心率203次/分，拟“阵发性室上性心动过速”收住入院,既往史,患者2年前检查发现结肠息肉，于外院行结肠息肉摘除术，术后恢复可,患者入院时心电图,（2012-5-24）各导联P波分辨不确切，R-R等而规则，频率203次/分，QRS波群时限正常，提示SVT,诊断依据,01,（1）患者有SVT病史，今心悸胸闷明显，伴胸痛、头晕、气促，无晕厥，无咳粉红色泡沫痰,02,（2）心前区无隆起，心尖搏动位于左前胸第5肋间锁骨中线外1cm处，触之位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm处，无抬举样心尖搏动，无震颤，心界无扩大，心率203次/分，律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及杂音,03,（3）心电图提示SVT,入院诊断,阵发性室上性心动过速（SVT）,药物治疗,患者所用药物：,（1）西地兰,（2）心得安,（3）胺碘酮,（4）ATP,患者于本院行药物治疗，病情已控制，已出院并择期做射频消融手术治疗,治疗后心电图,（,2012-5-24,）窦性心率,正常心电图,疾病病因,01,多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础,02,可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患者无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发,临床表现,01,症状：突发突止，持续时间长短不一。有心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克,02,体征：听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。发作时心率每分钟160250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭,辅助检查,1.,建议的检查项目：,（,1,）,12,导联心电图,;,24,小时心电图,（,2,）胸部正侧位片,（,3,）心脏彩超,（,4,）血电解质、心肌酶和肌钙蛋白,阵发性室上性心动过速临床路径,（卫生部,2010,年版）,辅助检查,2.,根据患者病情选择检查的项目：,（,1,）血气分析,（,2,）凝血功能,（,3,）柯萨奇病毒抗原或抗体等,阵发性室上性心动过速临床路径,（卫生部,2010,年版）,辅助检查,心电图检查即可确诊。,（1）心率160250次/min，节律规则,（2）QRS波群:形态与时限正常，室内差异性,传导或束支传导阻滞时，QRS波群畸形,（3）逆行P波:P波与QRS波保持恒定关系,（4）起始突然，通常有一个房性早搏触发,SVT,典型心电图特征,鉴别诊断,01,主要与其他类型的心律失常做鉴别：,02,1.,窦性心动过速,03,2.,房颤,04,3.,房扑,05,4.,阵发性室性心动过速,窦性心动过速,心电图特征,窦性心律的频率成人超过,100,次,min,。,窦性心动过速时，,P,R,间期、,QRS,及,Q,T,时限均相应缩短，有时尚可继发,ST,段轻度压低和,T,波低平。,窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,18,心房颤动,心电图特征,1.,各导联,无正常,P,波,，代之以大小不等形状各异的,f,波,(,纤颤波,),，尤以,V1,导联为最明显，心房,f,波的频率为,350,600,次,/min,；,2.,心室律绝对不规则,，,心室律快慢不一,；,3.QRS,波一般不增宽；,淘花/百度专用,19,淘花/百度专用,20,心电图特征,1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,心房扑动,心房扑动,心电图特征,2.F,波频率为,250,350,次,/min,，大多以,2:1,或,4:1,下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,淘花/百度专用,21,淘花/百度专用,22,阵发性室性心动过速,心电图特征,1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S；,2.常有继发性STT波改变；,3.心室频率为140 200次min，基本匀齐；,4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,治疗原则：,1.明确SVT的诊断,2.明确患者血流动力学状态，确定治疗方式,（1）血流动力学不稳定，出现意识不清，血压不稳定者，立即给予直流电复律，终止室上速,（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律,（3）血流动力学稳定者，先给予刺激迷走神经，如无效静脉给予抗心律失常药物，如效果不好患者出现血流动力学不稳定情况可择期麻醉后直流电复律,患病,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,电复率治疗,兴奋迷走神经,缓解,不缓解,药物治疗,疗效好,疗效不好,手术治疗,SVT,治疗流程图,治疗原则,3.初步筛查引起室上性的基础疾病，确定治疗方案：,（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室上性终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入药物治疗流程,（2）无心内畸形及电解质紊乱等，发作频率较少终止后可门诊随访,（3）反复发作但年龄较小不适于射频消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等进入药物治疗流程。,（4）年龄大于7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的患者进入电生理检查经导管射频消融手术流程,急性发作期治疗,兴奋迷走神经终止发作：,刺激迷走神经，抑制房室结传导，延长其不应期,对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法,以上方法无效或有效但很快复发时，可考虑药物治疗,电复率治疗,对药物疗效不佳或血液动力学不稳定者，首选功率（,100J,），除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度,。,药物治疗-异搏定（维拉帕米）,01,阵发性室上性心动过速的首选药物,02,药物类型,选择性钙离子拮抗剂，抑制钙离子进入细胞内,03,不良反应,血压下降（血压低的患者慎用），并能加重房室传导阻滞,药物治疗-普罗帕酮,B-blocker，为PSVT常用的复律药，可以减慢心率，改善心肌缺血症状，对有心肌炎等基础疾病，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用,药物治疗-三磷酸腺苷(ATP),静注能减慢窦性心律，缓解症状，有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用，需心电监护并备有阿托品,药物治疗-胺碘酮,为长效，广谱，抗心律失常药物,静脉注射,药物治疗-洋地黄类：,主要用于新生儿、婴儿和病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者,药物作用环节,抑制房室结传导，延长不应期：,（,阻滞剂）、,（异搏定）、洋地黄、,ATP,抑制房室结和旁路的传导：,a,（普鲁卡因酰胺）、,c,（心律平）、,（胺碘酮）,手术治疗-射频消融,（radifrequencyablation）药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型考虑使用。,明确适应症：,预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF,AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者,禁忌症：,对于年龄小于5岁的患儿。,射频消融治疗原理,通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法，可以达到根治心律失常的效果,缓解期治疗,根据个别患者的情况选用地高辛、长效普耐洛尔、心律平、胺碘酮等来预防复发,特殊情况治疗-妊娠,既要考虑血流动力学对母体和胎儿的影响，又要考虑抗心律失常药物对胎儿可能产生的副作用，治疗原则包括：,消融可治愈的心律失常应在计划妊娠之前进行,多数心律失常属于单发的房性或室性早搏，无需处理,心律失常发作急性治疗应该集中于非药物手段,特殊情况治疗-成人先天性心脏病,01,成人先天性心脏病患者，SVT的治疗往往很复杂，经常伴发窦房结功能异常，需要行起搏器植入后才能对SVTs进行治疗。心脏的畸形常使起搏器植入和导管消融变得更加复杂,02,心律失常的治疗，不管是药物治疗还是导管消融，都应和心脏外科修补术相结合,并发症,室上性心动过速患者可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。发作持续时间超过48小时以上可能导致以下几种并发症,一、心脏性猝死,二、阿-斯综合征（由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。）,三、心力衰竭、心源性休克,其他也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：,手术并发症,01,(1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如度AVB可不影响生活质量。重者如达到3度(AVB),则需要进行处理，如安装永久起搏器,02,(2)心房颤动：可用尝试用直流电转复,术后并发症,01,(1)3度(AVB)可用地塞米松、硫酸特布他林治疗，或安装永久起搏器,02,(2)心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压、心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺、引流、同时补液,预防,1预防诱发因素,常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效,2稳定的情绪,保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等,3自我监测,有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常,预防,4定期检查身体,复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量,5合理安排休息,心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲,预防,6注意合理饮食,饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱,7注意锻炼适度,心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动,参考文献,01,（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、ACC/AHA/ESC 2005年室上性心律失常指南,02,中华医学会心血管病学会中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会阵发性室上性心动过速临床路径（卫生部2010年版）,谢谢,