老年人多重用药-----胡先平.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人多重用药,综合医疗科 胡先平,老年人常常有多种疾病并存,老年人平均同时患有,6,种疾病或更多,长期服药，用药繁杂,是不合理用药引发药物不良反应的高发人群,不合理用药表现为：,超剂量用药、给药不足、,多重用药、服药依从性差,老年人药代动力学,1,老年人具有独特的药代和药效动力学特点,增龄变化在药代动力学的每一个环节都产生,变化，药物的吸收、分布、代谢、清除和疗效，可,直接影响老年人的血药浓度,老年人药代动力学改变,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,吸收表面积减少,肠道血流减少,胃,PH,升高,胃肠动力,改变,慎用有便秘不良反应的药物,胃酸减少，,肠血流减少,，但胃肠蠕动减慢，药物停留时间变长，故与成年人对药物的吸收并无差异,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,体内水分含量下降,体内肌肉含量减少,体内脂肪含量增加,血清白蛋白水平下降,蛋白结合力改变,水溶性药物的血药浓度更高，起效快,脂溶性药物的分布容积增加，达稳态时间变长，易蓄积,半衰期延长,一些高蛋白结合力血浆游离部分增加，毒副作用增加,酸性药物易与白蛋白结合，碱性药物易与,1,糖蛋白结合，老年人白蛋白水平较成年人少,1020%,，,药物,游离部分减少，药效降低。,酸性药物代表：华法林；碱性药物代表：普萘洛尔,分布容积增加,分布容积减少,对乙酰氨基酚,西咪替丁,氯氮卓,地高辛,地西泮,乙醇,哌唑嗪,庆大霉素,水杨酸盐,哌替啶,硫喷妥钠,苯妥英钠,甲苯磺丁酸,茶碱,常见处方药物分布容积的改变,老年患者，脂溶性药物的分布容积增大，水溶性药物分布容积减少。单剂量的脂溶性药物因分布容积增大，清除减慢而半衰期延长，尤其是催眠药，应注意用药安全和调整间隔时间。,如地西泮的半衰期在老年人较年轻人可从,24h,延长至大约,90h,。,水溶性药物因分布容积减少，要达到相同的血药浓度需要的负荷剂量应减少，如氨基糖苷类。,分布容积降低，血药浓度会更高,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,门脉血流减少,40%,CYP2C19,与增龄相关,第一时相代谢（氧化、还原、水解）减少,首过代谢减少，生物利用度提高,注意与,CYP2C19,酶相关的转化的药物合用可能出现的不良反应,一些,药物的生物转化率降,低,CYP3A,底物,CYP3A,抑制剂,CYP3A,诱导,钙拮抗剂（非洛地平、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、地尔硫卓、维拉帕米）,钙拮抗剂（硝苯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米）,苯巴比妥,免疫抑制剂（,环孢素,）,免疫抑制剂（环孢素）,苯妥英钠,抗HIV药物（利托那韦、沙奎那韦等）,抗HIV药物（利托那韦、沙奎那韦等）,卡马西平,抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）,抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）,苯二氮卓类（,咪达唑仑、三唑仑、阿普唑仑,）,抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮）,他汀类（洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀）,其他（西咪 替丁、葡萄柚汁）,这些抑制剂和诱导剂可与,CYP3A,底物之间发生相互作用，引起严重临床后果,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,肾脏血流减少,肾小球滤过率降低,肾小管的分泌功能下降,药物的排泄功能减退，半衰期延长，血浆浓度高，易产生药物不良反应,肾脏清除的药物应调整剂量,注意体液和电解质平衡,合理选择药物品种、剂量、给药频次,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,受体的数目改变,受体的亲和力改变,第二信使系统的功能改变,患者对药物的敏感性增加或降低,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,心肌对,肾上腺素刺激敏感性降低，,心排血量降低，,总外周阻力增加,避免引起直立性低血压，慎用降压药和利尿药,避免加重充血性心力衰竭，控制甲状腺功能亢进、肺部感染的输液量,吸收,1,分布,2,代谢,3,清除,4,组织敏感性,5,心血管系统,6,中枢神经系统,7,老年人药代动力学改变,脑重量和容积下降,认知功能下降,记忆力差，服药差错多，特别注意需要“稳定状态”血药浓度的药物,药物对神经系统的毒性往往加重,老年人药效动力学,2,药效动力学,增,龄,老年人内环境稳定性下降，对各种刺激的适应能力减退,某些药物通过受体介导发挥作用，受体数量和亲和力下降，药效减退,各系统器官功能衰退，对药物耐受性下降，不良反应发生几率增加,药物敏感性增加或者降低，增加者容易出现毒副反应,增,龄,药效动力学,3,老年人,ADR,的临床特点,发生率高,比成年人高,3,倍以上,程度重,可使病情急转直下，甚至不可挽救,表现特殊,常见精神错乱、跌倒、晕厥、运动失调等，与老年病相似，易误诊,死亡率高,占,ADR,致死病例的,50%,老年人,用药数目愈多，,ADR,发生率越高。即同时用药不能大于,5,种，避免过多的药物合用。,了解药物治疗的局限性；,抓住主要矛盾，选择主要药物；,选择一箭双雕的药物；,重视非药物疗法,老年人,ADR,诊断要点,用药过程中出现任何新的症状，都应首先考虑,ADR,可能，其次是疾病本身恶化,三个要点：,具有,ADR,的危险因素,用药后出现相应的不良反应,减量或停药后症状消失,老年人,ADR,处理原则,1,、停 药,一旦确诊为,ADR,，应立即停用相关药物，多数可在数天至,3,周内恢复。在,ADR,消失后，重新制订治疗方案,2,、使用拮抗剂,鸦片类、镇静类可用纳洛酮，地高辛过量可用特异性抗体、补充钾镁,3,、对症支持治疗,适应于中、重度患者。补液、利尿、维持生命体征,老年人用药原则,4,老年人用药原则,受益原则：,明确药物适应征，选择疗效确切、风险小的药物，评估受益/风险,五种药物原则：,避免使用不必要不重要的药物，控制药品种类，减少不良反应,小剂量原则：,低起点，慢增量,择时原则,：选择合适的用药时间，以达到提高疗效和减少毒副作用的目的,暂停原则,：怀疑不良反应，立即减量或停药,及时停药原则,：不需要长期的药物，凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药,老年人用药原则,THANKS,